根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一般應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。不過現(xiàn)實(shí)中，不少交通事故的傷者會刷醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)療費(fèi)，事后，即使傷者獲得了肇事方的賠償，但醫(yī)保基金先行墊付的費(fèi)用卻常常面臨著難以追回的困境。

今天下午，浦東新區(qū)人民法院公開開庭審理了《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后本市首例由醫(yī)保中心起訴的醫(yī)?；鹱穬敯?。

一起交通事故中，行人趙女士被出租車司機(jī)撞倒受傷，事發(fā)后，趙女士住院治療產(chǎn)生了近15萬元的醫(yī)療費(fèi)，由于趙女士刷醫(yī)保卡就醫(yī)，醫(yī)保賬戶墊付了近4.5萬元。這起事故經(jīng)法院審理認(rèn)定，肇事司機(jī)違反禮讓行人的規(guī)定承擔(dān)全部責(zé)任，之后，肇事方出租車公司和保險(xiǎn)公司向趙女士賠償了實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)，不過醫(yī)保基金墊付的費(fèi)用卻沒有退回。

浦東新區(qū)醫(yī)保中心主任倪政韋表示，醫(yī)?；鸪休d的壓力還是比較大的，普通老百姓就醫(yī)、看病都在用醫(yī)保基金，從全國范圍來看，醫(yī)?；鹈磕杲y(tǒng)籌之后可能還不一定完全夠，如果讓醫(yī)?；鸪袚?dān)應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分，會造成醫(yī)?；鸬膿p失。

醫(yī)保中心認(rèn)為，今年3月1日起實(shí)施的《上海市醫(yī)療保障條例》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。根據(jù)這一規(guī)定，醫(yī)保中心起訴到上海浦東法院，要求肇事方出租車公司以及保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)保基金墊付的近4.5萬元醫(yī)療費(fèi)。

法庭上，兩被告辯稱，醫(yī)療費(fèi)用于治療趙女士的自身疾病，與案涉交通事故無關(guān)，兩被告同時(shí)認(rèn)為這筆款項(xiàng)是國家社會保障制度的福利性支出，無須返還。

保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人說，案涉車輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)（限額20萬元）和商業(yè)三者險(xiǎn)（限額10萬元），保險(xiǎn)公司在交通事故案件中已經(jīng)履行了相應(yīng)賠付義務(wù)，因此，即使法院判決自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)返還責(zé)任，也應(yīng)在剩余保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠付。

那么，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的費(fèi)用，到底該由誰來承擔(dān)呢？

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，案涉醫(yī)療費(fèi)是交通事故中趙女士為治療傷情支出的費(fèi)用，屬于法定賠償范圍，醫(yī)保基金先行墊付的款項(xiàng)應(yīng)當(dāng)由出租車公司和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)。

浦東新區(qū)人民法院副院長毛海波表示，《上海市醫(yī)療保障條例》在2025年3月份正式生效后，對追償?shù)闹黧w、責(zé)任的主體，以及追償?shù)呢?zé)任范圍進(jìn)行了非常明確、細(xì)化的規(guī)定，區(qū)醫(yī)保中心可以作為原告在案件中提起訴訟請求，以后相關(guān)類似的案件，有了明確的追償主體，可以更好地維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。

最終，上海浦東法院判決，保險(xiǎn)公司支付在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)6800余元，由出租車公司支付剩余部分38000余元。

這起案件是今年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)?；鹱穬敯讣瑢Ω眯惺棺穬敊?quán)具有示范價(jià)值。

上海市人大代表、民盟盟員張丹丹旁聽了整場庭審后說，醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，這起案件讓社會公眾都能夠樹立起醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)有效追回的意識，也為后續(xù)達(dá)成行業(yè)共識、促進(jìn)同類糾紛自行和解處理提供了參照，希望法院能夠繼續(xù)探索醫(yī)保基金追償?shù)捏w制機(jī)制，維護(hù)醫(yī)保基金安全，為實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的民生承諾提供堅(jiān)實(shí)保障。