國(guó)家醫(yī)保局決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。

重點(diǎn)聚焦2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)

國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題清單。

各級(jí)醫(yī)保部門要對(duì)照本問(wèn)題清單以及國(guó)家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域問(wèn)題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。

對(duì)本省份適用的問(wèn)題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減。

對(duì)本省份診療項(xiàng)目名稱不同、但有同類可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用。

對(duì)已明確問(wèn)題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。

各省份本地化的問(wèn)題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過(guò)郵箱報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。

各級(jí)醫(yī)保部門今年3月底前開(kāi)展自查自糾

2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展自查自糾。

要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)、扎實(shí)開(kāi)展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

各級(jí)醫(yī)保部門可以主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。

國(guó)家醫(yī)保局將通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查

2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。

對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理。

對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通。

對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)行支付資格記分管理。

對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的省，國(guó)家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。