現(xiàn)在，除了身份證、銀行卡，醫(yī)?？梢哉f是最重要的一張卡了。醫(yī)保卡里的醫(yī)?；鹉鞘抢习傩盏?quot;救命錢"，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，就是守牢群眾的"救命線"。

不過近年來全國(guó)各地欺詐騙保案件時(shí)有發(fā)生，存在點(diǎn)多、面廣、行為隱蔽等特點(diǎn)。上海結(jié)合實(shí)際工作，在各項(xiàng)醫(yī)保監(jiān)管中探索引入大數(shù)據(jù)技術(shù)，高效提升違規(guī)發(fā)現(xiàn)能力，為醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管和精準(zhǔn)預(yù)防提供了有力武器。

上午，看看新聞Knews記者隨著跟隨醫(yī)保監(jiān)督所的工作人員來到了靜安區(qū)一家藥房，翻看銷售記錄、處方登記，查驗(yàn)是否有一些可疑的購(gòu)買藥物行為。"進(jìn)銷存"是檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。工作人員會(huì)盤點(diǎn)藥店的醫(yī)保結(jié)算數(shù)量，查看它和藥店本身的賬目是否相符。另外，像處方藥是否登記，藥師指導(dǎo)是否做到位，也都是檢查重點(diǎn)。

販賣醫(yī)保藥品，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)是兩類危害較大的欺詐騙保行為。去年，上海通過全覆蓋的數(shù)據(jù)篩查以及全面現(xiàn)場(chǎng)檢查，共移送疑似騙取醫(yī)保基金案件18件，涉及犯罪嫌疑人43人，涉案參保人195名。馮某就是其中之一。

2017年2月，上海市醫(yī)保監(jiān)督所的電腦系統(tǒng)中跳出警示，參保人馮某的醫(yī)?？ù嬖诋惓＞歪t(yī)配藥的情形。調(diào)看記錄后工作人員發(fā)現(xiàn)，他的醫(yī)?？ㄒ惶焖⒘?家醫(yī)院，有的在市區(qū)，有的在遠(yuǎn)郊。

一天里輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就醫(yī)，顯然存在疑點(diǎn)。執(zhí)法人員調(diào)閱馮某的醫(yī)?？ㄓ涗洶l(fā)現(xiàn)，他曾在一個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)多次單日就醫(yī)費(fèi)用高達(dá)2500元的情況。而這2500元中沒有化驗(yàn)項(xiàng)目，都是開藥。上海市醫(yī)保監(jiān)督所案件受理科執(zhí)法人員人員徐星宇指著其中的配藥記錄告訴記者，這是馮某用醫(yī)保卡購(gòu)買的治療慢性肝炎的藥品，但是他的配藥記錄斷斷續(xù)續(xù)，而這種藥在臨床上需要長(zhǎng)期連續(xù)服用，零星地配取不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)。

根據(jù)這些數(shù)據(jù)，再綜合分析馮某的既往病史、就醫(yī)習(xí)慣等，工作人員認(rèn)定這一情況存在騙取醫(yī)?；鸬南右?，遂將線索移送公安部門。

經(jīng)過偵查，警方發(fā)現(xiàn)，馮某把他的醫(yī)?？?，有償借給了犯罪嫌疑人姜某，姜某拿到醫(yī)?？ê?，每天往返于黃浦江兩岸，在多家醫(yī)院就診配藥，每天配藥金額達(dá)到2千多元，然后姜某將配來的藥再轉(zhuǎn)售給他人獲利。

去年12月，姜某、馮某被依法追究法律責(zé)任，主動(dòng)退賠了所騙取的全部醫(yī)保費(fèi)用。徐星宇說，案件得以偵破，應(yīng)該歸功于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的自動(dòng)比對(duì)和篩選功能，有了它的幫助，執(zhí)法人員就能更好地維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

目前上海全市醫(yī)保參保人員達(dá)1500多萬(wàn)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000多家，執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師7萬(wàn)多人，要從中發(fā)現(xiàn)一些異常配藥的行為，光靠人工抽查，確實(shí)存在難度。因此自2015年起，上海開始探索建立預(yù)警指標(biāo)體系，選取了150余項(xiàng)指標(biāo)規(guī)則，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早處理、早防范。去年，防范措施再度加碼，部分定點(diǎn)藥店里試點(diǎn)安裝了人臉識(shí)別視頻監(jiān)控，實(shí)時(shí)抓取購(gòu)藥人頭像等信息。

而對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)生的處方行為，市醫(yī)保監(jiān)督所也有一套醫(yī)保醫(yī)師門診違規(guī)數(shù)據(jù)模型，通過系統(tǒng)自動(dòng)篩查，來發(fā)現(xiàn)包括一些不合理診療，是否分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，以及利用醫(yī)保對(duì)象身份偽造病例、診療明細(xì)等以騙取醫(yī)?；鸬葐栴}，精準(zhǔn)鎖定對(duì)象。

上海市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)督二科科長(zhǎng)安大玖解釋，主要是看針對(duì)這個(gè)病人本人的使用，和他的疾病的相關(guān)性、關(guān)聯(lián)性有多大，不能超越我們醫(yī)保規(guī)定范圍去用藥和檢查化驗(yàn)等治療。

在去年專項(xiàng)治理的基礎(chǔ)上，今年，上海將繼續(xù)利用大數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合全覆蓋的各級(jí)檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、參保人員等各類對(duì)象的監(jiān)督檢查全覆蓋，全面排查風(fēng)險(xiǎn)。

上海市醫(yī)保監(jiān)督所所長(zhǎng)張明表示，將把監(jiān)管前移，管理好醫(yī)?；?，讓更多的需要醫(yī)?；鸬牟∪?，能得到這個(gè)救命錢，能得到保障。

防范欺詐騙保不僅是醫(yī)保部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的事情，也和每個(gè)參保人息息相關(guān)。本周，按照國(guó)家統(tǒng)一布置，上海啟動(dòng)了"打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全"集中宣傳月活動(dòng)，希望能強(qiáng)化市民自覺抵制欺詐騙保的法制觀念。在此也提醒市民，違規(guī)違法使用醫(yī)?？?，不僅面臨停卡的風(fēng)險(xiǎn)，給就醫(yī)造成麻煩。

（看看新聞Knews記者：邱旭黎 孫明 編輯：愛華）