胸痛有多可怕?

胸痛是急診最常見的就診癥狀之一。隨著生活節(jié)奏的加快以及人口老齡化的加劇，胸痛患者越來越多，發(fā)病率約為15.5/1000人。據(jù)統(tǒng)計，在急診就診的患者中，因急性胸痛就診的患者高達4.7%，而致命性胸痛占到胸痛患者的30%左右。

胸痛最常見的原因之一是心肌梗死，據(jù)最新統(tǒng)計，我國每年新發(fā)心肌梗死患者近100萬，城市居民急性心肌梗死死亡率為60.29/10萬，農(nóng)村居民急性心肌梗死死亡率為78.65/10萬，且呈逐年增加趨勢，是我國第一大死亡原因。除此之外，急診胸痛還包括主動脈夾層以及急性肺栓塞等致命性疾病。然而胸痛癥狀因比較常見、持續(xù)的時間不長或者程度尚可以忍受等常常被忽視，延誤了最佳的治療時機?因此，正確認識胸痛對人民的生命健康安全至關(guān)重要。

什么是胸痛？

胸痛不僅指胸前區(qū)的疼痛，也包括胸前區(qū)不適感，患者常主訴悶痛、撕裂樣痛、刀割樣痛等，但也有患者表現(xiàn)為胸前區(qū)緊縮感、燒灼感、壓榨感以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，但有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部等。通俗地說，大多數(shù)真正的胸痛，程度比較劇烈，一定程度上限制你的正?；顒?。如果發(fā)生急性心肌梗死，即使是個忍耐力比較強的人，但仍會感到胸部明顯的不適感，在一定時間內(nèi)無法正常行走，工作，睡覺等。

如何初步評估胸痛，減少焦慮和烏龍，更不能耽誤病情！

1、“胸痛患者身體的基礎(chǔ)疾病或基本情況如何？”

高血壓，高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、心腦血管疾病家族史等常見心腦血管的基礎(chǔ)疾病和高危因素，具有以上高危因素越多，胸痛是心血管疾病的概率越大?；蛘叽嬖谄渌僖姷囊话闱闆r則考慮其他疾病的可能，如過度消瘦的年輕人易發(fā)生氣胸，老年人及體弱人群易發(fā)生帶狀皰疹，長期臥床、長途航空或乘車旅行等易發(fā)生下肢血栓而導(dǎo)致肺栓塞，有老慢支病史者易合并肺炎；更年期焦慮的女性易患心臟神經(jīng)官能癥等。

2、“什么情況下出現(xiàn)胸痛？”

在劇烈運動、勞力、情緒激動后或者冬季晨起時出現(xiàn)胸痛需要警惕其嚴重性，是心肌梗死的可能性較大；相反在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)且程度不劇烈，是心血管疾病的概率低；如在深呼吸時、咳嗽時出現(xiàn)胸痛，考慮氣胸、肺炎、胸膜炎等肺部疾病的可能性大，如在搬重物等瞬時爆發(fā)力的情況下出現(xiàn)，緊接著肢體活動、體位改變后再次反復(fù)出現(xiàn)胸痛，是肌肉拉傷、骨骼損傷等可能性大；如果是皮膚摩擦引起疼痛，是帶狀皰疹可能性大，多伴有皮膚皰疹；夜間臥位容易出現(xiàn)，坐位或者站立位改善，考慮胃食管反流可能性大，多伴有反酸噯氣等不適。

3、“胸痛的部位在哪里？”

首先要明確胸痛可不可以定位，通常心臟疾病引起的疼痛無法準確定位，只能描述胸骨中上部分或者心前區(qū)一片區(qū)域，巴掌大小。如準確定位在胸部某一個位置，一個指頭大小，一個準確的小區(qū)域，大概率為局部骨骼肌肉受損或者神經(jīng)痛，因為表皮神經(jīng)可準確定位，而內(nèi)臟神經(jīng)痛往往不能定位。其次胸痛位置會不會變化，多次心絞痛發(fā)作，胸痛的位置相對固定，而胸痛位置呈游走性通常不是心絞痛。還有，胸痛明確位于后背，需要警惕主動脈夾層；胸痛的同時伴有咽喉部緊縮感、牙痛或者左后背痛，則考慮心絞痛的可能性大，但必須強調(diào)這些部位不適與胸痛同時出現(xiàn)，且程度較為劇烈。

4、“胸痛發(fā)作的程度、性質(zhì)如何？”

胸痛程度越重往往持續(xù)的時間越長、疾病嚴重程度越重，哪怕時間持續(xù)不長，也需要引起高度重視。心肌梗死或主動脈夾層引起的疼痛，通常極為難以忍受，常用瀕死感來形容，后者多數(shù)情況下有更具特征性描述—后背劇烈的撕裂感。臨床上較為常見針刺樣、放射樣、閃電樣疼痛均為神經(jīng)痛可能性大。

5、“一次胸痛發(fā)作持續(xù)的時間多次？”

多數(shù)冠心病引起的心絞痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后自行緩解；而如果加重致急性心肌梗死則通常持續(xù)30分鐘以上，但持續(xù)數(shù)小時后因心肌心包徹底壞死而緩解。主動脈夾層引起的劇烈疼痛持續(xù)時間更長，通?？蛇_數(shù)十小時。另外胸痛近持續(xù)數(shù)秒鐘的多為神經(jīng)痛或者局部骨骼肌肉的瞬時的牽拉；還有胸悶程度較輕但持續(xù)半天或數(shù)天，多為非特異性胸痛，通常與天氣、休息不佳或者輕度情緒波動相關(guān)。

常見的三大致病因素引起的急性胸痛

1、心肌梗死：心肌梗死導(dǎo)致的心絞痛是胸痛最常見原因。典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部。如果程度未達到心肌梗死，僅為穩(wěn)定性心絞痛，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5 min內(nèi)可緩解。而心肌梗死胸痛持續(xù)時間更長，常常超過30 min，性質(zhì)也較劇烈，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下壁心肌梗死。

2、肺栓塞：體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支稱為肺栓塞。常常發(fā)生于手術(shù)后、創(chuàng)傷或骨折、惡性腫瘤、長期口服避孕藥、妊娠、長期臥床、長期航空或乘車旅行等患者。常常表現(xiàn)為胸痛、咯血、煩躁不安、呼吸困難甚至有瀕死感等；部分患者會伴有暈厥或意識喪失。

3、主動脈夾層：主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛多為“撕裂樣”或“刀割樣”難以忍受的持續(xù)性銳痛或瀕死感?？砂橛袩┰?、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。

時間就是生命，及時就診可拯救生命

1、冠心病，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，其實就是在我們的冠狀動脈血管壁上出現(xiàn)斑塊，這種斑塊就像水管里的水垢會堵塞水管一樣，若血管斑塊日積月累，不斷加重導(dǎo)致血管堵塞70%以上，通常引起堵塞遠端的血液減少，那血液中供應(yīng)心臟的營養(yǎng)和氧氣就不足以滿足心肌代謝的需求，就會導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。（見圖1示）部分情況下，動脈粥樣硬化斑塊會破裂，而繼發(fā)的血栓會突然完全堵塞血管，導(dǎo)致心肌梗塞的發(fā)生，嚴重危及我們的生命安全。實驗研究顯示心血管閉塞40分鐘后壞死面積約為缺血總面積的30%，閉塞3小時約為50%，閉塞6小時約為70%，閉塞24小時約為80%。為此閉塞的時間越長心肌壞死面積越大，其死亡率也越高。從心肌梗死發(fā)生到打通堵塞血管，如果在120分鐘內(nèi)（即“黃金救治120分鐘”），絕大部分心肌可免于壞死。心肌再灌注治療每延遲1h患者病死率將增加10%。

圖1 冠心病血管堵塞示意圖

2、主動脈夾層，因為主動脈血管內(nèi)膜的撕裂，而出現(xiàn)了破裂口，血液通過破裂口進入血管中膜，而出現(xiàn)真假兩個腔道，隨后再進一步的擴展和撕裂，形成了一個夾層。（見圖2-3）主動脈夾層一旦發(fā)生，病情就極為兇險，可導(dǎo)致瞬間死亡，特別是A型主動脈夾層，A型夾層發(fā)生后每小時死亡率增加約1%；24小時死亡率為33%；48小時的死亡率為50%；一周內(nèi)死亡率高達80%。

圖2 主動脈夾層血管冠狀面示意圖

圖3 主動脈夾層血管橫斷面示意圖

3、肺栓塞，簡單來講就是由于各種栓子，如血栓（肺血栓最常見）、脂肪顆粒、羊水、空氣、腫瘤等栓子進入肺動脈系統(tǒng)并阻塞肺動脈，引起供氧機制障礙，造成機體缺氧而出現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征。（見圖4示）全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。通常情況下，血栓越大死亡率越高；引起肺栓塞的基礎(chǔ)疾病越多越復(fù)雜，死亡率越高。

圖4 肺栓塞肺動脈血栓栓塞示意圖

三大致命胸痛的治療：

三大致命胸痛均起病急、進展迅猛，一旦懷疑或確診，需及時就醫(yī)治療，一般救治原則：絕對臥床休息，避免用力，保持大便通暢；藥物治療給予鎮(zhèn)痛、控制血壓，以降低進一步加重風(fēng)險；根據(jù)不同病因給予相應(yīng)治療手段。

冠心病、心肌梗死主要依賴植入冠脈支架治療。該技術(shù)就是通過造影明確血管堵塞的部位，并通過傳送系統(tǒng)把支架支撐在堵塞部位，使得血液能通過堵塞部位，滿足遠端心肌的需求，從而緩解心肌缺血引起的胸痛。由圖可見，支架不是一個“柱子”，把血管“支”起來，更像是“管子”，緊緊“嵌”在血管壁上的，不存在支架“倒了”“移位了”的說法（見圖5示）。目前支架技術(shù)已經(jīng)成為目前治療嚴重冠心病的主要手段。

圖5 冠狀動脈支架植入示意圖

主動脈夾層的治療主要依賴外科手術(shù)和支架植入術(shù)。累及升主動脈的A型主動脈夾層，都應(yīng)當考慮外科手術(shù)治療。通過手術(shù)治療，可以充分消滅主動脈夾層的破口，將糟脆損傷的主動脈替換為人工血管，重建受損傷的分支血管，并且用覆膜支架充分擴張主動脈血管的真腔，改善器官組織的血液供應(yīng)。對于一部分不累及升主動脈的B型夾層，還可以采用腔內(nèi)支架的方式，與冠心病的治療原理相似，用更小的創(chuàng)傷，來解除夾層破裂的風(fēng)險。（見圖6示）

圖6 主動脈夾層支架植入示意圖

肺栓塞的一般情況下，會給予患者支持、對癥治療，如通過吸氧改善缺氧狀況，靜脈補液以補充血容量等，盡可能保證并維持患者生命體征正常。其次根據(jù)檢驗指標和檢查以及機體狀態(tài)，采取對應(yīng)治療措施。如采用肝素、華法林、利伐沙班等藥物進行抗凝治療，讓血液變得稀薄而不再容易凝固；或者病情危急時，應(yīng)用尿激酶等藥物進行溶栓治療，使得已經(jīng)凝固的血栓溶解開，但出在出血等風(fēng)險，若存在禁忌癥還可進行相應(yīng)手術(shù)治療。

總之，胸痛發(fā)作需要引起我們的高度重視，然而其病因眾多，最重要的是識別三大致命胸痛的特點，如出現(xiàn)類似情況，應(yīng)及時撥打120，把握胸痛搶救的黃金時間，及時就診以最大程度的降低死亡率。

作者簡介：

陳尉華，醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院急診科 副主任醫(yī)師

陳慶興，醫(yī)學(xué)博士，上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師