上海，從去年下半年啟動(dòng)了新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，由基層的社區(qū)醫(yī)院自下而上，為的就是解決老百姓“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題。那么，此次試點(diǎn)的“分級(jí)診療”模式都有哪些亮點(diǎn)？又能多大程度上緩解了醫(yī)療資源緊張呢？

近日，《1/7》記者專訪上海市醫(yī)改辦副主任許速，讓專家為我們答疑解惑。 許速，上海市醫(yī)改“閔行模式”的創(chuàng)立者?，F(xiàn)任上海市衛(wèi)生局副巡視員，上海市醫(yī)改辦副主任。 

記者：社區(qū)的改革對(duì)于醫(yī)改來(lái)說(shuō)，意義體現(xiàn)在哪里？ 

許速：社區(qū)的改革它應(yīng)該是總體改革的一個(gè)核心，一個(gè)基礎(chǔ)，如果他不改革，三級(jí)醫(yī)院很多的下沉，包括老百姓能夠就近的一些服務(wù)，包括一些應(yīng)該不同定位的，不同資源都利用不起來(lái)。關(guān)鍵的問(wèn)題是我們現(xiàn)在的資源本身是緊缺，但是我們利用的不合理也是非常突顯。利用不合理的問(wèn)題在于，他沒(méi)有一個(gè)很好的導(dǎo)向，包括老百姓需求的滿足，不同定位和不同需求的這一種滿足?；谶@個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題進(jìn)行分級(jí)診療改革，這樣就給高和低，通過(guò)篩制，大的在哪里，中的在哪里，小的在哪里，這樣老百姓就比較清晰。 

亮點(diǎn)一：延伸處方——基于藥企（目前主要是國(guó)藥集團(tuán)、上藥集團(tuán)）配送服務(wù)基礎(chǔ)上實(shí)行，社區(qū)患者有需求，通過(guò)家庭醫(yī)生開(kāi)處方，處方單直接傳送至藥企，再通過(guò)站點(diǎn)取藥直接配送至患者家中。對(duì)診斷明確的慢性病，一次可以開(kāi)具2周—4周乃至8周的藥量。 

記者：“延伸處方”就是這樣應(yīng)運(yùn)而生的？ 

許速：我們從數(shù)據(jù)上來(lái)分析，上海每年老百姓就診的一些總體的就診頻次，去年是2億4人次，社區(qū)大概去年是8000多，大概是在三分之一左右。三級(jí)醫(yī)院的就診，他實(shí)際上也是占了有三分之一還要多的這個(gè)量。那對(duì)三級(jí)醫(yī)院的就診人群我們要進(jìn)行分析，就是說(shuō)三級(jí)醫(yī)院他是優(yōu)質(zhì)資源，那對(duì)于優(yōu)質(zhì)資源來(lái)說(shuō)，對(duì)他定位來(lái)說(shuō)他應(yīng)該是要解決一些疑難和復(fù)雜的一些問(wèn)題。但是我們分析數(shù)據(jù)，非常容易地看到，大概有25%到30%的人群，他就是去三甲醫(yī)院開(kāi)藥的。這個(gè)問(wèn)題是什么？就是社區(qū)，我們是實(shí)行的基本藥品制度。 

記者：社區(qū)醫(yī)院處方是受權(quán)限的限制的。 

許速：我們?cè)谶@次改革過(guò)程中，我們針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，是不是可以考慮，我們針對(duì)這一部分人群，診斷清晰的，療效是好的，病情是穩(wěn)定的，用這個(gè)藥長(zhǎng)期必須用下去，而且是安全的。那是不是不用去了？我們就考慮，我們稱之為“延伸處方”。那延伸處方我們現(xiàn)在試點(diǎn)下來(lái)看，這個(gè)功能是可以滿足，同時(shí)老百姓可以得到實(shí)惠。為什么？就一級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院大概收費(fèi)體系不一樣的。 

記者：對(duì)，他便宜了。 

許速：價(jià)格體系不一樣，而且優(yōu)惠政策不一樣，那三級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)跟一級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)它不一樣，我們現(xiàn)在是9塊三級(jí)醫(yī)院要18塊，那這個(gè)價(jià)格的差，同時(shí)一級(jí)醫(yī)院在社區(qū)我們?cè)缇鸵?guī)定了，希望老百姓在社區(qū)，他所有的掛號(hào)費(fèi)是醫(yī)保給他全買(mǎi)單的，他個(gè)人不用支付的。那這樣一來(lái)以后，老百姓在家門(mén)口拿到他需要的藥，費(fèi)用還便宜，同時(shí)他也不要擠公交，也不要擠在那邊排隊(duì)，去湊這熱鬧。 

記者：但是說(shuō)起來(lái)老百姓是得到實(shí)惠了，但是會(huì)不會(huì)切割掉這些二三級(jí)醫(yī)院的奶酪呢，不去他那邊拿藥？ 

許速：這個(gè)是跟上海總體的改革，他是聯(lián)動(dòng)的。根據(jù)國(guó)家的一個(gè)政策，藥品它一定是要取消零加成。上海去年已經(jīng)是取消了5%，今年我們按照市委市府的要求，我們把藥品加成全部要取消的。藥品加成取消以后，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題是什么？就是醫(yī)院原來(lái)的藥品是它的利潤(rùn)，現(xiàn)在是變成他的成本，就是說(shuō)如果是變成他的成本，藥品它沒(méi)有加成，他一定是沒(méi)有收入。那這些我認(rèn)為還不重要，關(guān)鍵的問(wèn)題是讓老百姓得到實(shí)惠。我覺(jué)得老百姓對(duì)一個(gè)常年需要用藥的時(shí)候，我們延伸處方我覺(jué)得可以使老百姓用藥可以便捷，同時(shí)我認(rèn)為也是可以經(jīng)濟(jì)，他費(fèi)用畢竟，我覺(jué)得開(kāi)一次藥大概可以降低十幾塊錢(qián)。 

記者：省錢(qián)省時(shí)省力，實(shí)惠是非常實(shí)在的。那么“送藥上門(mén)”，物流問(wèn)題怎么解決？ 

許速：我們國(guó)藥上藥的物流，按照B TO C的方式，我們付完款，電子處方審核以后，用藥沒(méi)問(wèn)題，完了以后我們把處方就給他，他通過(guò)他的物流體系，配送，他不會(huì)加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)。 

記者：物流會(huì)產(chǎn)生成本，量一大以后，他的這人力成本也會(huì)上升，這些成本由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)呢？ 

許速：我認(rèn)為不是說(shuō)提高他成本，實(shí)際上來(lái)說(shuō)他這一種物流的管理體系，按照物流的集中供應(yīng)，他是降低他成本，不是提高他成本，因?yàn)樗羌泄?yīng)。而集中供應(yīng)他有集中供應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)他的供應(yīng)鏈體系，實(shí)際上這種社會(huì)化專業(yè)化的這種物流供應(yīng)體系，他應(yīng)該是把成本降低。 今后政府試點(diǎn)以后肯定是要放開(kāi)，這個(gè)我覺(jué)得這就是一個(gè)現(xiàn)代物流體系，“互聯(lián)網(wǎng)+”以后形成的一個(gè)總體的社會(huì)成本的降低，我認(rèn)為他能做到。現(xiàn)在我們剛剛開(kāi)始，我覺(jué)得量已經(jīng)起來(lái)了。我們從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)庫(kù)里統(tǒng)計(jì)，隨著我們簽約病人數(shù)量的增多，老百姓這個(gè)需求，我們目標(biāo)就是三級(jí)醫(yī)院的三分之一的病人下沉了，那這個(gè)量我覺(jué)得就可以了。

亮點(diǎn)二：“分級(jí)轉(zhuǎn)診”——只要在簽約家庭醫(yī)生處完成首診，都將享有全程健康管理、優(yōu)先就診或轉(zhuǎn)診、慢病長(zhǎng)處方、延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥等優(yōu)惠服務(wù)。居民需要轉(zhuǎn)診，在社區(qū)進(jìn)行預(yù)約就診，對(duì)需要在上級(jí)醫(yī)院完成的臨床檢查，可以在社區(qū)直接完成預(yù)約和收費(fèi);居民轉(zhuǎn)診回來(lái)，對(duì)其進(jìn)行延續(xù)治療。 

記者：我們新的社區(qū)綜改還解決了一個(gè)難題，就是掛特需門(mén)診這樣的一些權(quán)力的下放？ 

許速：這一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，實(shí)際上我們是形成了“1+1+1”的組合，就是老百姓可以選擇一個(gè)是家門(mén)口的社區(qū)，選擇一個(gè)區(qū)域內(nèi)的二級(jí)綜合性醫(yī)院，還可以任意選一個(gè)上海的三級(jí)醫(yī)院，根據(jù)自己的習(xí)慣和疾病的不同，他可以這么選擇。在這一個(gè)組合內(nèi)，他可以自由的就診。但是他有希望到其他的醫(yī)院去，也是可以的，他通過(guò)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。 實(shí)際上我們做這一些不是限制老百姓的就醫(yī)自由，而是規(guī)范老百姓的就醫(yī)秩序，使他更便捷，使我們醫(yī)療的資源利用更合理，不要不合理，無(wú)序的利用，所以我們是這個(gè)目的。上海的專家號(hào)50%必須先讓我們簽約居民能夠享受，還有在50%的時(shí)間，到了這個(gè)時(shí)間，你老百姓簽約居民沒(méi)有用完，他可以放到社會(huì)上去，還可以繼續(xù)放到社會(huì)上去使用。 

記者：好像他的費(fèi)用也比在三級(jí)醫(yī)院掛號(hào)也便宜不少是吧？ 

許速：最近，上海可能會(huì)出臺(tái)統(tǒng)一的掛號(hào)的這個(gè)規(guī)范，要確保號(hào)源這個(gè)公共資源，讓老百姓能夠公平平等。我們通過(guò)信息系統(tǒng)，通過(guò)軟件，通過(guò)我們即將要出臺(tái)的我們對(duì)于這一塊號(hào)源管理的一些規(guī)范，我們是要讓它這個(gè)資源要公平的來(lái)享受，堅(jiān)決不能把這個(gè)資源作為一種某一些社會(huì)的公司的謀利工資，我們不能這么做。 

 l  家庭醫(yī)生是改革的關(guān)鍵 

記者：我們也看到，一些權(quán)利的下放對(duì)家庭醫(yī)生的要求也更高了，那么我們的社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍能夠滿足醫(yī)改的需求嗎？ 

許速：我明白你的意思，家庭醫(yī)生他是一個(gè)從發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，從西方來(lái)說(shuō)，他是一個(gè)非常成熟的體系。家庭醫(yī)生總體的體量占總體醫(yī)生量，美國(guó)大概是在60%，德國(guó)是在將近45%，荷蘭他們都是在50%左右。上海目前家庭醫(yī)生的缺口還是比較大，我們考慮第一個(gè)是對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，另外最重要的，就是對(duì)家庭醫(yī)生的工作機(jī)制，要進(jìn)行調(diào)整。 所以我們這一次從家庭醫(yī)生的薪酬，包括建立家庭醫(yī)生新的一種生產(chǎn)責(zé)任關(guān)系，實(shí)際上來(lái)說(shuō)家庭醫(yī)生今后他作為他這項(xiàng)工作來(lái)說(shuō)，變?yōu)樽陨肀旧碜晕业男枰?，他這個(gè)工作就是他自己愿意去干，而且作為他生活不可缺失的一個(gè)組成部分，實(shí)際上我們這一些都做了調(diào)整。所以我們認(rèn)為，這種機(jī)制調(diào)整好了，加上我們家庭醫(yī)生的培訓(xùn)做好了，很多的家庭醫(yī)生他會(huì)愿意到社區(qū)來(lái)。 

記者：那在這個(gè)機(jī)制調(diào)整當(dāng)中，什么東西是重點(diǎn)呢？ 

許速：實(shí)際上我認(rèn)為最重要的是調(diào)整家庭醫(yī)生的生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系。實(shí)際上我們這一次改革最核心的問(wèn)題我們解決了一個(gè)量化的價(jià)值尺度，就是變化工作量。比如說(shuō)做一個(gè)高血壓管理，他就算十個(gè)工作量，或者是二十工作量，每一個(gè)標(biāo)化工作量，政府給他撥多少錢(qián)，已經(jīng)建立了撥付機(jī)制。另外一個(gè)問(wèn)題就是，做每一個(gè)變化工作量，家庭醫(yī)生可以提取多少報(bào)酬，也都解決了。那這兩個(gè)解決以后，我們就很清楚，家庭醫(yī)生在自己的責(zé)任區(qū)域內(nèi)，根據(jù)他的人口，根據(jù)他的結(jié)構(gòu)，實(shí)際上我們可以算出他應(yīng)該要每年完成多少工作項(xiàng)目，有多少個(gè)標(biāo)化工作總量，政府要給予多少資源，他在這個(gè)傾斜資源的基礎(chǔ)上，他可以拿到多少報(bào)酬。那這樣一來(lái)以后，家庭醫(yī)生的工作界面，他的工作責(zé)任，和工作以后拿到的預(yù)期，和他除了這個(gè)收入以外他的成就感，價(jià)值的體現(xiàn)，他就會(huì)突現(xiàn)出來(lái)。 我覺(jué)得這一輪的改革和過(guò)去的改革不一樣，這一輪的改革我講的是突現(xiàn)家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生作為改革主體，解決家庭醫(yī)生的生產(chǎn)責(zé)任關(guān)系，過(guò)去這種責(zé)任關(guān)系他是一種行政體制的這種關(guān)系，家庭醫(yī)生為院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，院長(zhǎng)為局長(zhǎng)負(fù)責(zé)，實(shí)際上我們現(xiàn)在的體制，家庭醫(yī)生為自己負(fù)責(zé)，為老百姓負(fù)責(zé)。為自己負(fù)責(zé)體現(xiàn)在你首先為老百姓負(fù)責(zé)，那這一種生產(chǎn)體系改革以后，我認(rèn)為是改革的關(guān)鍵。 

記者：而且我們?cè)谶@次采訪中也看到了，家庭醫(yī)生和患者之間的醫(yī)患關(guān)系，是非常和諧的。 

許速：我覺(jué)得，政府通過(guò)這樣一種政策，讓老百姓有一個(gè)人幫他管健康，就是守護(hù)健康，守護(hù)幫他來(lái)進(jìn)行服務(wù)，同時(shí)我們接下來(lái)還要對(duì)家庭醫(yī)生對(duì)于這個(gè)醫(yī)保簽約居民的費(fèi)用管理，那我覺(jué)得居民肯定是隨著這一塊工作不斷的完善和深入，肯定是老百姓會(huì)越來(lái)越多。所以我們把家庭醫(yī)生作為一個(gè)健康服務(wù)，費(fèi)用管理的守門(mén)人，有一個(gè)人幫著管有什么不好？ 

記者：你覺(jué)得會(huì)遇到什么困難，或者是瓶頸嗎？ 

許速：我相信在這塊工作當(dāng)中，困難和瓶頸，應(yīng)該還是有的，最主要的是大家的思想認(rèn)識(shí)，家庭醫(yī)生本身有這樣思想認(rèn)識(shí)，同時(shí)居民對(duì)一些做法，也要有一個(gè)認(rèn)識(shí)，有一個(gè)接受的過(guò)程。 同時(shí)這個(gè)家庭醫(yī)生制度的推出，延伸處方的推出，他本身也是要有一個(gè)不斷完善的一些過(guò)程。目前最大的難度是我們這一些工作，都是通過(guò)我們的信息化，來(lái)支撐的。那這一種信息化支撐的一種工作模式，和傳統(tǒng)模式，和工作模式之間，本身還是要有一個(gè)過(guò)程。我們現(xiàn)在的工作習(xí)慣對(duì)傳統(tǒng)的路徑依賴還是比較大，那等于說(shuō)他要形成一種新的工作模式和新的工作機(jī)制，這些問(wèn)題我覺(jué)得我們都還需要不斷的磨合和完善。所以信息化的建設(shè)目前也是在加緊的建設(shè)，包括人的思想，包括工作的模式，機(jī)制。 

記者：大概需要幾年時(shí)間呢？ 

許速：我認(rèn)為要通過(guò)兩三年，三五年，我覺(jué)得會(huì)越來(lái)越好，我對(duì)這一項(xiàng)工作我認(rèn)為還是有信心，關(guān)鍵的問(wèn)題我們的設(shè)計(jì)，我們的切入點(diǎn)，我們要解決的問(wèn)題就是提高兩個(gè)感受度，一個(gè)是醫(yī)務(wù)人員的感受度，一個(gè)是老百姓的感受度，這兩個(gè)問(wèn)題要解決好。

（看看新聞網(wǎng)記者：戴晶磊）