68歲的浦東劉老太罹患心臟主動脈瓣狹窄已經(jīng)多年，因害怕開刀一直吃藥保守治療。近期她心絞痛加重，再次來到東方醫(yī)院檢查，確診為胸主動脈夾層瘤且瘤體內(nèi)膜已經(jīng)破裂，隨時有猝死的風(fēng)險，立即被心外科收入院。

在心外科，主動脈瓣狹窄和主動脈夾層瘤，是兩種不同的疾病，手術(shù)方法不同、路徑不同、耗時不同、需要的耗材也不同。心臟主動脈瓣狹窄，需要開胸手術(shù)進(jìn)行心臟瓣膜置換，用人工瓣膜替換因年老鈣化而縮小變形的主動脈瓣，改善心臟血流狀況。正常情況下，手術(shù)需要需要3、4個小時。胸主動脈瘤，則需在心臟的主動脈血管內(nèi)放入支架，進(jìn)行介入治療。

常規(guī)辦法是：通過大腿根腹股溝處的小切口，將覆膜支架放入動脈血管，一路上行，直達(dá)心臟胸主動脈發(fā)生病變的血管內(nèi)層，將動脈瘤隔絕在血液循環(huán)之外，建立新的血流通道。

但對劉老太來說，兩臺手術(shù)無論誰先誰后，由于術(shù)后的抗凝等治療，都會增加第二次手術(shù)的難度和風(fēng)險?？紤]到患者的年齡與身體狀況，東方醫(yī)院心外科多次會診討論后，提出了雜交手術(shù)的方案——在雜交手術(shù)室內(nèi)，同時進(jìn)行開胸與介入手術(shù)。
       

雜交手術(shù)需要精密設(shè)計

定了手術(shù)思路，就必須精密設(shè)計手術(shù)方案。CT顯示，劉老太的胸主動脈夾層瘤及瘤體內(nèi)膜破洞，長在一個特別“不巧”的位置。主動脈是人體內(nèi)最大、最粗的動脈血管，它自心臟發(fā)出為全身臟器供血，形似一根拐杖。連接心臟的拐杖頭部被稱為“升主動脈”，拐杖彎部被稱為“主動脈弓”，拐杖的長腿則是“降主動脈”。而劉老太的胸主動脈夾層瘤及瘤體內(nèi)膜破洞，正巧位于“主動脈弓”和 “降主動脈”之間，如果在此處置入覆膜支架，會擋住“弓部”另外兩條心臟大血管的通道口，影響老人的腦供血和四肢血液循環(huán)。

解決這個問題，必須在主動脈弓腔植入覆膜支架進(jìn)行修復(fù)之前，先期進(jìn)行人工血管搭橋術(shù)：利用一個帶分枝的人工血管，將負(fù)責(zé)腦供血的“左頸總動脈”和負(fù)責(zé)四肢血液循環(huán)的“左鎖骨下動脈”，建立搭橋連接至“升主動脈”上，騰出“主動脈弓”上的“空地”再植入支架。如此算來，手術(shù)難度成倍增加。

問題來了。如何把劉老太心臟上這么多的問題，盡可能地融合成一臺雜交手術(shù)進(jìn)行解決？

東方醫(yī)院院長、心外科主任劉中民教授提出一個大膽假設(shè)：既然主動脈瓣換瓣時的開胸不可避免，在升主動脈進(jìn)行人工血管的旁路搭橋也不可避免，那就想辦法減少大腿腹股溝處的切口，莫讓覆膜支架“千里迢迢”地穿過下肢動脈到達(dá)心臟，而是直接從升主動脈上的人工血管分枝內(nèi)進(jìn)入主動脈弓，隔絕主動脈瘤破口。

不走尋常路必然要付出代價。

目前市面上生產(chǎn)的心臟支架都是逆行設(shè)計，適合從腹股溝處的下肢血管逆行到達(dá)心臟的走向。如果想減少切口，將支架從升主動脈的人工血管分枝放入，直接到達(dá)主動脈夾層瘤，路徑是近多了，方向卻反了，必須“順行”植入支架——結(jié)果對患者來說是一樣的，過程對醫(yī)生技能的考驗卻極大。
       
雜交手術(shù)需要密切配合

經(jīng)過連續(xù)一周的精心設(shè)計及與患者家屬的充分溝通，雜交手術(shù)如期進(jìn)行。

東方南院四樓雜交手術(shù)室，中央是一臺可透光的全自動手術(shù)床，周圍配備了心血管C臂造影機、實時超聲心動系統(tǒng)、體外循環(huán)機、心臟監(jiān)護(hù)儀、復(fù)合血管造影機等多種高精尖設(shè)備。按照預(yù)先設(shè)計的手術(shù)方案，在體外循環(huán)機的支持下，主刀醫(yī)生劉中民首先進(jìn)行開胸?fù)Q瓣 ,然后利用帶有三分枝的人工血管在升主動脈上架橋，有條不紊地接入“左頸總動脈”和“左鎖骨下動脈”，留出人工血管的另外一個分枝入口與足夠長度的“主動脈弓”，交給下一位主刀醫(yī)生劉泳。

與此同時，雜交手術(shù)室配備的復(fù)合血管造影機，一直在進(jìn)行三維立體成像，患者體內(nèi)的血管“地形圖”同步呈現(xiàn)在顯示屏上，準(zhǔn)備裝入支架的劉泳醫(yī)生時刻密切地“按圖索驥”。在計算好血管承受壓力的前提下，劉泳將選擇好的覆膜支架經(jīng)人工血管的預(yù)留分枝口，小心而又準(zhǔn)確地“順行”放入，支架頂端的錨釘區(qū)穩(wěn)穩(wěn)地“卡”在主動脈弓與降主動脈中間段的血管內(nèi)層，將動脈瘤及破口隔絕在血液循環(huán)之外，新的血流通道建立起來---手術(shù)成功了。

整臺雜交手術(shù)僅用了四個多小時時間，與分臺手術(shù)相比，患者費用也大大降低。經(jīng)過半個多月的恢復(fù)，劉老太各項身體機能都顯示良好，已于昨日出院。

東方醫(yī)院院長劉中民認(rèn)為：真正的雜交手術(shù)，不只是多臺手術(shù)在步驟上進(jìn)行機械迭加，減少患者麻醉、劃皮動刀、手術(shù)室轉(zhuǎn)運的機會，而是通過審慎、周密的手術(shù)方案設(shè)計，把多臺手術(shù)融合成一臺，通過最佳的順序、路徑、術(shù)式一次綜合性完成，給予患者最有效、損害最小的治療。

（看看新聞Knews記者：霍云 通訊員：樊麗達(dá) 李靜 實習(xí)編輯：王怡翾）