為進(jìn)一步提高公眾對(duì)新冠病毒疫情的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)對(duì)新冠病毒相關(guān)知識(shí)的普及，瑞金醫(yī)院相關(guān)學(xué)科的14位中華醫(yī)學(xué)會(huì)和上海醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員，針對(duì)民眾在疫情發(fā)展不同階段所關(guān)心關(guān)注的問(wèn)題，通過(guò)微視頻的方式作出權(quán)威解答，精心制作推出《新冠-瑞金主委說(shuō)》系列訪談。

第十三期隆重推出上海第一批援湖北醫(yī)療隊(duì)成員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員陳德昌教授為各位解讀。

提問(wèn)Qustions&解答Answers

01

提問(wèn)：

陳教授您好，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短，包括低氧血癥，針對(duì)這些情況，我們有什么樣具體的治療方案和措施？

回答：

首先根據(jù)他低氧血癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行氧療。第1種輕型，就一些上呼吸道的癥狀，比如說(shuō)發(fā)熱、咳嗽，可能有點(diǎn)流涕咽痛的臨床表現(xiàn)，他的肺部是沒(méi)有浸潤(rùn)的，他也到不了低氧血癥這種程度。第2種普通型，除了臨床癥狀以外，另外一個(gè)特征性的表現(xiàn)就是肺里邊有一些炎癥、浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)的程度不是很深，不是特別嚴(yán)重。一般情況下，他也不可能出現(xiàn)低氧血癥，通過(guò)簡(jiǎn)單的氧療，比如說(shuō)鼻導(dǎo)管（吸氧）就可以治療。第3種重型，肺里浸潤(rùn)嚴(yán)重程度比較高，可以出現(xiàn)低氧血癥，胸悶氣急這些情況，這種病人的氧療要進(jìn)一步升級(jí)。

氧療有幾種情況，首先是通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，更進(jìn)一步用高流量吸氧。如果再解決不了問(wèn)題，可能用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。再進(jìn)一步就選用氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，如果說(shuō)有創(chuàng)機(jī)械通氣還是不能糾正低氧血癥的話，最后可能采用人工的心肺機(jī)也就是ECMO技術(shù)，來(lái)對(duì)患者的低氧血癥進(jìn)行支持。根據(jù)低氧血癥的情況不一樣，采用支持的手段也不一樣。

02

提問(wèn)：

有一些病人是需要進(jìn)行插管治療的，而氣管插管過(guò)程當(dāng)中本身是比較危險(xiǎn)的，有可能會(huì)感染。在這方面，我們有什么需要特別注意的地方嗎？

回答：

建立人工氣道其實(shí)是一個(gè)非常危險(xiǎn)的操作，通常情況下操作人員自身的防護(hù)非常重要。一般我們要三級(jí)防護(hù)，然后攜帶動(dòng)力的新風(fēng)系統(tǒng)，這樣保證我們面罩里邊處于正壓狀態(tài)，使得病人飛濺的飛沫或者是高濃度的氣溶膠不能夠進(jìn)入面罩里面去。

要盡量減少病人產(chǎn)生飛沫，往往采用深鎮(zhèn)靜，其次會(huì)采用肌松劑把他的自主呼吸打掉，這樣在操作過(guò)程中就不會(huì)產(chǎn)生飛沫，但可能口腔里邊還是有些氣溶膠存在，所以要求操作者非常熟練，能夠盡快的把患者的人工氣道建立起來(lái)，保證操作者的安全。

03

提問(wèn)：

您也提到了ECMO，我們也報(bào)道過(guò)。大家都感覺(jué)ECMO好像非常神奇，感覺(jué)很多病人上了ECMO之后，最后都從瀕死線上給拉了回來(lái)。

有兩個(gè)問(wèn)題想問(wèn)您，一個(gè)就是必要性，什么情況下需要給病人用ECMO，以及是不是所有的病人都能用上ECMO？另外一個(gè)就是時(shí)機(jī)的問(wèn)題，在什么時(shí)候給他用，用的時(shí)候注意些什么？

回答：

ECMO技術(shù)幾十年前就有了，它是一個(gè)支持的平臺(tái)。關(guān)鍵取決于肺的病變到底是什么情況。如果說(shuō)他的肺是不可逆的，損傷非常嚴(yán)重，那么即使做了ECMO，他最后還是脫不掉機(jī)器，愈后還是比較差的。但如果說(shuō)這個(gè)病人肺里的病變不是特別嚴(yán)重，它的可復(fù)性比較強(qiáng)，那么我們利用生命的支持平臺(tái)為他爭(zhēng)取時(shí)間，使得肺休息，能夠有機(jī)會(huì)進(jìn)行修復(fù)，然后慢慢把ECMO的支持程度給降下來(lái)，最后把ECMO機(jī)器撤離。關(guān)鍵是看病變的肺是不是能夠可復(fù)。

需要注意兩個(gè)情況，第1個(gè)情況，需要上ECMO的病人不要上的太晚了，如果上太晚，他的肺可能是不可逆了，所以即使我們上了也不能救活他的生命，所以ECMO要支持的話，我們要宜早，這是一點(diǎn)。

第2個(gè)也不宜太早，如果說(shuō)有創(chuàng)的機(jī)械通氣能夠糾正病人的低氧血癥，我們就不上ECMO。為什么？因?yàn)镋CMO創(chuàng)傷性比較大，它可能有很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，有的并發(fā)癥甚至是致命的。所以如果有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠改善，糾正低氧血癥，肺慢慢也就可復(fù)了，我們就不用ECMO。比如，患者用了深鎮(zhèn)靜、肌松劑，自主呼吸沖動(dòng)沒(méi)有了，降低了，通過(guò)保護(hù)性機(jī)械通氣，低氧血癥糾正了，慢慢情況改善，也就不需要上ECMO。

如果說(shuō)肌松劑不能解決問(wèn)題，我們可以采用俯臥位通氣，使得氧合改善，肺里的情況慢慢改善，我們也不需要上ECMO了。上的太早可能會(huì)造成資源的浪費(fèi)、并發(fā)癥的發(fā)生，可能沒(méi)有生存益處。但是上的太晚了，肺的情況惡化了，肺是不可逆了，這個(gè)時(shí)候再上的話，它也不能挽救病人的生命。

04

提問(wèn)：

陳主任在治病救人，一方面是清除他自身存在的疾病，另外一方面就是讓他自己變得更強(qiáng)壯。這就需要營(yíng)養(yǎng)支持，在營(yíng)養(yǎng)支持這一塊，我們是具體怎么做的，有什么樣的方法和措施？

回答：

新冠肺炎靶器官除了損傷肺以外，其實(shí)胃腸道也是它一個(gè)非常重要的靶器官，它可以損傷胃腸黏膜。

這種情況下，醫(yī)院就開(kāi)展進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是新冠肺炎病人非常重要的一個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持手段，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證給病人腸道內(nèi)提供一個(gè)穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境。再者能夠保證病人的熱卡供應(yīng)，改善病人的代謝需求，最后就是總體改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

05

提問(wèn)：

您剛才也提到了關(guān)于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，對(duì)于新冠肺炎疫情的這些病人，怎么能夠更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜？

回答：

新冠肺炎病人往往剛來(lái)的時(shí)候，出現(xiàn)一些焦慮或者抑郁的情況。其次，新冠肺炎的病人往往需要氧療臥床，躺的時(shí)間長(zhǎng)，接受很多治療，可能有很多疼痛的原因，所以像新冠肺炎的病人，我們要進(jìn)行適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的目的就是減輕他的痛苦。 

鎮(zhèn)靜的目的減輕他的焦慮和負(fù)面的情緒，使得這些不開(kāi)心、負(fù)面的情緒有所減輕。另外使得治療，比如說(shuō)無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣配合的更好。所以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)于新冠肺炎氧療的順利進(jìn)行還是非常重要的。