健康商業(yè)保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，但是多數(shù)現(xiàn)有產(chǎn)品被詬病保費(fèi)貴、門檻高、理賠繁瑣。一些保險(xiǎn)公司還表示，對(duì)于人群健康數(shù)據(jù)的掌握有限，限制了他們的產(chǎn)品設(shè)計(jì)。不過前不久，有好消息傳來，上海啟動(dòng)了醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室，將打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘，設(shè)計(jì)出更多百姓需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)進(jìn)一步簡化賠付流程。

最近，陳女士在一家上海三甲醫(yī)院看病后發(fā)現(xiàn)，電子票據(jù)上不僅顯示了醫(yī)保支付，還顯示他們公司為員工購買的醫(yī)療健康保險(xiǎn)，可以即時(shí)賠付。于是，她直接付了393元，不需要提交病例發(fā)票等材料，也不需要自己先墊付再等報(bào)銷了，流程大大簡化。

為了解決商業(yè)健康險(xiǎn)報(bào)銷流程長、體驗(yàn)差的問題，去年，上海搭建了“醫(yī)保商保直賠平臺(tái)”，來推動(dòng)商保和醫(yī)保的同步結(jié)算，自付部分可以自動(dòng)獲得已購買商保的即時(shí)賠付。“整個(gè)理賠過程2.5秒?！敝袊藟郾ｋU(xiǎn)股份有限公司上海市分公司黨委委員、副總經(jīng)理徐革稱，“是強(qiáng)大的人工智能理算系統(tǒng)在支撐整個(gè)流程，過程中沒有人工在干預(yù)。”

目前，全市首批有12家三甲醫(yī)院參與這一創(chuàng)新試點(diǎn)。不過，由于現(xiàn)下這一試點(diǎn)只涵蓋兩個(gè)商保產(chǎn)品，還只能團(tuán)體投保，所以能享受到直接賠付的患者非常少。在新華醫(yī)院，半年下來僅有5位參?；颊攉@得了直賠。

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院品牌拓展部主任施嘉奇坦言：“目前，門診只有一個(gè)產(chǎn)品適用，我們希望能夠跟保險(xiǎn)公司共同研發(fā)一些保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以適配于現(xiàn)在的支付流程，適配于保險(xiǎn)公司的精算邏輯，更適配于患者對(duì)于醫(yī)保補(bǔ)充的意愿?！?/p>

一些保險(xiǎn)公司已經(jīng)在加快腳步，開發(fā)能直賠的新產(chǎn)品。記者了解到，第二批醫(yī)保商保同步結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)在報(bào)名，這一批里，申請(qǐng)的醫(yī)院超過100家。

中保科聯(lián)技術(shù)有限公司總經(jīng)理何苗評(píng)價(jià)說：“直賠就像高速公路，搭建一個(gè)直賠平臺(tái)，主要是一方對(duì)接醫(yī)保中心，一方對(duì)接保險(xiǎn)公司，很多保險(xiǎn)公司創(chuàng)新產(chǎn)品的研發(fā)可能都會(huì)順勢而上。”而上海市醫(yī)保局辦公室副主任張昀羿也表示：“預(yù)計(jì)今年年內(nèi)會(huì)實(shí)現(xiàn)全部三級(jí)醫(yī)院覆蓋，具備條件的二級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)陸陸續(xù)續(xù)接進(jìn)直賠平臺(tái)?！?/p>

目前，國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)因其健康門檻過高、價(jià)格較貴、理賠麻煩等，銷路并不理想，覆蓋率較低。3月1日起，《上海市醫(yī)療保障條例》將正式施行，其中明確，要推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，讓其成為基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充。除了醫(yī)保數(shù)據(jù)開放、直賠服務(wù)升級(jí)外，讓一些還無法納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥械也能納入商業(yè)健康保險(xiǎn)。

劉先生去年被確診患有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。醫(yī)生表示，化療要用到一款自費(fèi)進(jìn)口藥——格菲妥單抗注射液，但價(jià)格非常高。所幸，劉先生曾買過一款商業(yè)健康保險(xiǎn)，這款新藥在2024年3月被納入了保險(xiǎn)范疇。

劉先生的治療需要12個(gè)化療周期，費(fèi)用初步估計(jì)要100多萬?！案穹仆滓会樖?8000元，但是像我這種要三針，那一次就84000元，做到現(xiàn)在，應(yīng)該是治療的是第8期，已經(jīng)報(bào)銷了六十幾萬?！眲⑾壬鷳c幸還好買了商業(yè)保險(xiǎn)，否則如此高昂的治療費(fèi)用，對(duì)自己和家人而言是一筆沉重負(fù)擔(dān)。

不過目前，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)仍然比較有限，產(chǎn)業(yè)壁壘、數(shù)據(jù)不足、風(fēng)控需求等，還制約著創(chuàng)新藥的進(jìn)入。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血液科主任萬江波指出，醫(yī)療險(xiǎn)是一個(gè)保障性險(xiǎn)種，現(xiàn)在治療有很多的新技術(shù)和新方法，所以保險(xiǎn)的產(chǎn)品應(yīng)該及時(shí)更新、納入。

上海市醫(yī)保局辦公室副主任張昀羿表示，早在2023年上海發(fā)布的支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條中，就有16條措施與促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展有關(guān)。那以后，醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)定價(jià)、投保理賠、合作監(jiān)管等方面，是全方位對(duì)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)開發(fā)進(jìn)行支持的，因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)是推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要的支付渠道。隨著上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室的啟動(dòng)，相信后續(xù)會(huì)有更多普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品走進(jìn)千家萬戶，同時(shí)助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，讓好藥、新藥加快從實(shí)驗(yàn)室走向診療室，惠及更多百姓健康。