外科手術是治療嚴重胃腸道疾病的重要手段，然而手術在去除病灶的同時也不可避免地會給人體帶來創(chuàng)傷和應激，因此術后插管成為了“常規(guī)”甚至“標配”，一些情況較差的患者甚至會“三管齊下”（胃管、引流管、導尿管）。

插管不僅給患者帶來軀體上的痛苦，也給各種術后并發(fā)癥（特別是術后感染）帶來了可乘之機。以導尿管為例，相關統(tǒng)計資料顯示，尿路感染占院內感染總量的四成，而80%的尿路感染與留置導尿管有關。能否在保障患者安全、加速術后康復的同時，盡量減少插管呢？記者從市十醫(yī)院近日舉行的專題學術會議上得到了好消息——以“無管化”為主要目標的外科加速康復體系已在十院胃腸外科大面積推廣，取得了令人滿意的成效。

醫(yī)生說——手術病人為何要插管
既然術后插管會給患者帶來痛苦，又增加了術后并發(fā)癥的風險，那為何還要插管呢？記者了解到，這與外科發(fā)展的歷史原因和人體術中和術后發(fā)生應激高度相關。

一方面，外科手術技術是在實踐中不斷更新發(fā)展的。以前由于手術技術水平所限，需要通過各種管道來觀察患者術后病情變化，久而久之也就逐漸成為臨床治療常規(guī)沿襲了下來。另一方面，盡管通過使用各類術中麻醉藥、術后鎮(zhèn)痛泵可以有效緩解、消除手術帶來的創(chuàng)痛，但機體對手術創(chuàng)傷引起的應激卻是不可避免的。處在應激狀態(tài)下的人，會出現(xiàn)消化液分泌增多等現(xiàn)象，而過多的消化液一旦從食道逆流來到咽喉，很容易被誤吸進入氣管。輕則引發(fā)嗆咳，重則導致吸入性肺炎，嚴重時甚至會危及生命，所以要通過插胃管來引流消化液、給消化道減壓。一些消化道手術的患者由于創(chuàng)傷較大，術后短時間內胃腸道功能難以完全恢復，故需通過胃管來注入食糜以補充患者術后修復機體所需的營養(yǎng)。除此之外，在手術結束關閉腹腔之前，術者常規(guī)會仔細檢查手術區(qū)域是否存在明顯的出血點或創(chuàng)面滲血，但關閉腹腔后就失去了如手術進行時對術區(qū)出血直觀監(jiān)測的條件，以往引流管的留置不僅可以通過引流液的顏色來監(jiān)測手術結束后術區(qū)的出血，還可以根據引流液的性狀來監(jiān)測消化道重建的吻合口是否存在滲漏。

手術雖然切除了病灶，但患者仍處于應激反應所帶來的炎癥狀態(tài)，會產生一定程度的滲出，故需留置引流管將滲出液導出體外。

此外，無論是局部麻醉還是全身麻醉，都會因為麻醉藥物麻痹了將尿液排出體外的逼尿肌而削弱甚至抑制人體的排尿反射，從而導致尿潴留。再加上老年男性患者或多或少都存在不同程度年齡引起的前列腺增生所致的尿路狹窄，更進一步加劇了臨床上這種情況的發(fā)生，因此留置導尿管也就成了“標配”。

患者說——插管的痛楚難以言說

術后插管的初衷是為了確保患者安全，但客觀上卻帶來了軀體上的痛苦?；颊咤X阿姨告訴記者，她的兩個妹妹都曾在不同時間在不同醫(yī)院因為不同的胃腸道疾病做過胃腸外科手術，但是不同的疾病卻都經歷了一個相似的恢復過程，那就是術后一個多星期的“帶管生活”，簡直是不堪回首的一段經歷。鼻胃管的留置由于乳膠管的機械性刺激常引起喉部異物感，以致于在拔管后的相當一段時間里依然不適。腹壁的引流管也常常引起周圍皮膚發(fā)紅、分泌物增加以及異物刺激的疼痛感。而兩姐妹也都不約而同的表示導尿管的苦楚讓她們印象最為深刻。除外術后活動的不便，還引起了不同程度尿路感染。也正是因為身邊親人這樣的遭遇，所以在得知自己必需通過手術來治療病患時，錢阿姨內心異常焦慮，對自己的手術治療及術后恢復充滿了擔憂。
然而，錢阿姨因腸道腫瘤來十院治療，經過劉忠臣主任團隊術前仔細討論、閱片、個性化制訂手術治療方案，通過腹腔鏡結腸全系膜切除術幸運地成為“無管化”手術的獲益者。術后身上沒有引流管、沒有胃管、也沒有導尿管，有效鎮(zhèn)痛的同時讓她術后能盡早下床活動，促進了術后胃腸道功能恢復，僅僅四天就出院了。一家人手術前后對比如此強烈，術前的顧慮與術后的現(xiàn)實反差如此明顯也是讓錢阿姨姐妹仨感慨至深的原因。

新學說——精準化實現(xiàn)無管手術

盡管按照以往慣例對手術病人留置各種引流管有前述的種種作用，但是在臨床實踐中，對于未進行手術而懷疑穿孔或出血的急診病人，醫(yī)生也需要通過病情分析作出臨床判斷。術后的患者如果確實發(fā)生了出血或者吻合口瘺，留置的引流管并不能避免患者的二次手術的痛苦，所以促使劉忠臣教授以臨床實踐為基礎，以提高患者術后舒適感為宗旨，對手術引流管留置的問題進行了科學反思。據悉，“無管化”手術是十院胃腸外科開展的手術治療新模式，它是隨著外科手術技術的發(fā)展，對傳統(tǒng)理念的革新與挑戰(zhàn)，也是臨床實踐的大膽嘗試。

首先，“無管化”手術并非單純地追求術后病人的不留置各種引流管路，而是在手術技巧、術后護理技術進一步改進的基礎上，集麻醉、外科、護理、重癥監(jiān)護多學科團隊協(xié)作、全程嚴密監(jiān)控管理，對患者腫瘤位置及大小等重要因素經過個體化評估符合條件后有選擇性開展的一項新技術，其核心技術是胃腸道腫瘤全系膜精準微創(chuàng)手術。

其次，術中對患者實施的腹橫筋膜麻醉可進一步減少阿片類藥物的用量，避免了此類藥物所致的術后胃腸動力不足的不良反應。手術技術的改進，進一步縮短手術時間，減少術中麻醉藥物的用量及液體的輸入。同時減少了術中出血和滲液，為術后不留置引流管創(chuàng)造了先決條件，從而“無管化”就避免了引流管對患者的不適刺激和活動束縛。

最后，術后藥物從腹橫筋膜中緩慢釋放達到了術后持續(xù)有效鎮(zhèn)痛?；颊咝g后無明顯疼痛甚至無痛保證了患者術后的睡眠質量、積蓄了體力，為患者早期下床活動促進胃腸道功能恢復奠定了良好的基礎。因此，手術技術的改進、麻醉藥物用量減少、下床活動提前、胃腸功能快速恢復、患者術后早期恢復經口進食，環(huán)環(huán)相扣形成一系列良性循環(huán)，最終在確保安全的同時，極大程度地提高了患者的手術體驗。

十院胃腸外科主任劉忠臣教授介紹，錢阿姨是十院胃腸外科“無管化”手術和快速康復外科的受益者代表之一。他透露，從2015年至今，十院胃腸外科團隊已對超過200位患者先后嘗試在術后未放引流管，有40余位患者徹底實現(xiàn)“無管化”，即引流管、胃管和導尿管都未放置?；颊吣挲g層次跨65歲～85歲。通過術前的準確診斷，術中的全系膜精準切除和術后的快速康復，患者獲得了與既往患者口述經歷完全不同的手術體驗，極大地減輕了患者身體的疼痛和心理的恐懼。劉忠臣教授表示，今年在不斷總結以往積累經驗的

同時，力爭進一步擴大“無管化”手術的病例數(shù)量,改善患者手術體驗。

“無管化”手術是以手術技術改進為核心，多學科團隊協(xié)作下的治療新模式，解決了手術引流管留置對患者造成不良手術體驗的醫(yī)學難題。    是目前在以提高患者術后舒適感，加強對患者人文關懷為背景的快速康復外科發(fā)展理念下的胃腸道手術發(fā)展的新方向。

（看看新聞Knews記者：霍云 編輯：胡曉虎）