誰(shuí)能想到長(zhǎng)在腰腹部的腎臟腫瘤，竟然悄無(wú)聲息地鉆到孩子的心臟里。近日，新華醫(yī)院兒科多學(xué)科協(xié)同為一個(gè)3歲的孩子完整地切除了巨大腎臟腫瘤以及其滲入心房的巨大瘤栓，為這個(gè)絕望之家重燃生的希望。    

這是一例國(guó)內(nèi)外都極為罕見(jiàn)的病例，僅根治手術(shù)這個(gè)環(huán)節(jié)就要求醫(yī)院必須配備小兒外科、小兒心臟外科極強(qiáng)的技術(shù)能力，方有可能為孩子贏得生機(jī)。

瘋狂肆虐，癌細(xì)胞鉆入心房

3歲的小張活潑好動(dòng)，爸爸媽媽怎么也想不到他會(huì)患上腫瘤。直到2017年4月15日，他們無(wú)意間摸到小張的左側(cè)腹部有一個(gè)比較大的腫塊，他們拿尺估量了一下，居然發(fā)現(xiàn)竟有12厘米大。這下全家人被恐懼籠罩，開(kāi)始求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的推薦，4月22日小張一家前來(lái)新華醫(yī)院掛兒外科吳曄明教授的門(mén)診。
隨后的一系列檢查和影像學(xué)報(bào)告讓吳曄明教授也大為吃驚。這個(gè)孩子的左腎旁有一個(gè)巨大的腫塊，腫塊之大不僅將腹內(nèi)的其他臟器擠壓至右側(cè)，而且還往上侵入了胸腔。

明明是腎臟腫瘤，怎么會(huì)跑到心臟去了呢？吳曄明教授解釋：孩子左腎位置不僅長(zhǎng)了一個(gè)巨大腫瘤，而且腫瘤細(xì)胞還鉆到了靜脈血管內(nèi)，形成了瘤栓，癌細(xì)胞在血管內(nèi)不斷地生長(zhǎng)、堆積，并沿著左腎靜脈往外跑——它們兇惡地橫穿了整個(gè)腹腔，竟然跑到了孩子身體右側(cè)的下腔靜脈內(nèi)。而下腔靜脈的上端正連著右心房，瘤栓就這么長(zhǎng)到了心臟內(nèi)，并且一發(fā)不可收拾。

在所有的腎細(xì)胞癌中，腔靜脈瘤栓的發(fā)生率約為7％～9％，但僅有0．3％-1．0％的瘤栓可擴(kuò)展至右心房。

MDT討論，確定治療方案

吳曄明教授馬上將這個(gè)病例列入新華醫(yī)院兒童實(shí)體腫瘤多學(xué)科協(xié)作組（MDT）的討論議程。4月26日，兒外科、小兒血液科、放療科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等相關(guān)科室一起討論，專家認(rèn)為，這個(gè)病人雖已屬晚期，但也許手術(shù)會(huì)為他帶去一線生機(jī)。因?yàn)槿绻鏊ɡ^續(xù)生長(zhǎng)或意外脫落，隨時(shí)可能造成心跳異常、肺栓塞、腦栓塞等意外情況，導(dǎo)致死亡。

可現(xiàn)階段，孩子手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，必須活檢明確診斷后進(jìn)行新輔助化療，以期腫瘤縮小后再手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)切除成功率。

MDT討論確定了治療方案。先由超聲科主任陳亞青為小張安排了超聲定位下穿刺活檢，明確診斷孩子罹患腎母細(xì)胞瘤。隨后，小兒血液腫瘤科袁曉軍主任為他安排了2個(gè)療程的化療?；熾m然沒(méi)有令腫瘤縮小，但卻停止了它瘋狂生長(zhǎng)的節(jié)奏，而且明顯減少了瘤體的血液供應(yīng)，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。

上下聯(lián)動(dòng)，手術(shù)險(xiǎn)中求勝

等待，還是拼搏？化療后腫瘤及瘤栓仍然巨大，盤(pán)踞于腹腔和心房?jī)?nèi)。孩子的家長(zhǎng)和醫(yī)生都選擇了后者，盡管這個(gè)抉擇極為艱難。

巨大腎臟腫瘤合并兒童心房瘤栓的手術(shù)切除報(bào)道，國(guó)內(nèi)極少見(jiàn)到。在醫(yī)務(wù)部的協(xié)調(diào)下，吳曄明教授聯(lián)合新華醫(yī)院小兒心血管外科主任魯亞南，以及小兒麻醉科主任陳依君等再次進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。魯亞南主任認(rèn)為需在腹部手術(shù)同時(shí)，建立體外循環(huán)，心臟停搏后打開(kāi)右心房取出瘤栓。孩子可以有一線生機(jī)。

經(jīng)過(guò)積極、全面的術(shù)前準(zhǔn)備，8月10日上午9:30，手術(shù)開(kāi)始了，麻醉科有序、平穩(wěn)地維持著孩子的生命體征。手術(shù)先由小兒外科負(fù)責(zé)，取出腎臟腫瘤。到中午12點(diǎn)，醫(yī)生們完整地切除了左腎腫瘤，這個(gè)腫瘤長(zhǎng)得像個(gè)葫蘆，大小達(dá)到了18cm*14cm。

第二步，小兒心血管外科上臺(tái)。魯亞南主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為孩子開(kāi)胸，經(jīng)主動(dòng)脈和下腔靜脈建立體外循環(huán)，心臟停搏后打開(kāi)右心房。右心房打開(kāi)后的情景令在場(chǎng)的所有醫(yī)生都更為緊張。

瘤栓因化療變得異常堅(jiān)韌，像涂過(guò)膠水般粘附在壁上。同時(shí)，魯亞南主任發(fā)現(xiàn)，瘤栓難以直接取出，因?yàn)榫o連著的下腔靜脈內(nèi)也有部分瘤栓牢固附著于血管壁。

面對(duì)著貫穿小張身體上下的瘤栓，給醫(yī)生的選擇并不多——要么一起取出，要么放棄取出。

面對(duì)生死，只有華山一條路。吳曄明教授果斷上臺(tái)，立即打開(kāi)下腔靜脈，開(kāi)始分離附壁瘤栓；魯亞南主任則負(fù)責(zé)游離上方心房?jī)?nèi)的瘤栓。生長(zhǎng)多年的瘤體已經(jīng)在小張?bào)w內(nèi)形成了很多側(cè)枝血管，手術(shù)過(guò)程中，出血不斷。這要求兩位主刀醫(yī)生盡快完成游離。多年臨床積累的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，似乎正是為了這樣的時(shí)刻準(zhǔn)備著。

他們快速推進(jìn)，順利地將長(zhǎng)達(dá)15cm，直徑超過(guò)2.5cm的巨大瘤栓整體取出。1.5小時(shí)后心臟恢復(fù)搏動(dòng)。整個(gè)手術(shù)歷時(shí)5個(gè)多小時(shí)，按預(yù)定計(jì)劃順利完成。
術(shù)后在小兒重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理人員的精心照顧下，1天后，孩子便順利拔除了氣管插管，目前小張已穩(wěn)定康復(fù)，即將出院。

小兒血液腫瘤科袁曉軍主任表示，孩子后續(xù)還將進(jìn)行化療和放療。腎母細(xì)胞瘤屬胚胎性腫瘤，多在出生時(shí)已經(jīng)形成，隨后不斷長(zhǎng)大、侵襲、轉(zhuǎn)移。如果治療一切順利，5年生存率可望80%左右。在三鹿奶粉事件期間，大量?jī)和M(jìn)行泌尿系超聲篩查，發(fā)現(xiàn)了大量尚屬早中期的兒童腫瘤并得到了及時(shí)的治療。因此，同成人一樣，定期的體檢是盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療兒童腫瘤的關(guān)鍵。

多學(xué)科合作才能提高兒童實(shí)體腫瘤生存率

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年14歲以下的小兒惡性腫瘤發(fā)病數(shù)約2.6萬(wàn)例，其發(fā)病率以每年約5%的速度上升。其中，惡性實(shí)體腫瘤的標(biāo)化發(fā)病率是8/10萬(wàn)，其發(fā)病數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于倍受關(guān)注的小兒血液腫瘤。10年前，新華醫(yī)院在國(guó)內(nèi)最早成立兒童實(shí)體腫瘤多學(xué)科協(xié)作組（MDT），囊括兒外科、小兒血液科、放療科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等相關(guān)科室，至今已形成一定規(guī)模的學(xué)科群，為患者內(nèi)科化療、外科手術(shù)、放療和隨訪的整體性綜合治療計(jì)劃。
在吳曄明主任、袁曉軍主任等專家的組織下，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作的模式，新華醫(yī)院對(duì)兒童實(shí)體腫瘤開(kāi)展了規(guī)范化及個(gè)體化治療，挽救了大量腫瘤患兒的生命。近5年來(lái)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤等兒童常見(jiàn)實(shí)體腫瘤的總體生存率有了進(jìn)一步的提高：神經(jīng)母細(xì)胞瘤5年DFS達(dá)58%，肝母細(xì)胞瘤5年無(wú)病生存率76%，均居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

（看看新聞Knews記者：霍云  通訊員：施嘉奇  實(shí)習(xí)編輯：吳一凡）