各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：

2019年4—5月，江蘇省東臺市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共導(dǎo)致69例患者感染丙肝。經(jīng)調(diào)查認定，該事件是一起因感染預(yù)防與控制工作制度落實不到位等引起的嚴重院內(nèi)感染事件。這次事件性質(zhì)惡劣，后果嚴重，現(xiàn)予以通報如下：

一、事件基本情況

4月12日，東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測，檢測結(jié)果均為陽性。該院遂對血液透析患者進行乙肝、丙肝病原學(xué)檢查，至5月12日，接受病原學(xué)檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結(jié)果陽性。5月13日，東臺市人民醫(yī)院向東臺市衛(wèi)生健康委報告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。

此次事件暴露出當事醫(yī)院“以病人為中心”觀念淡薄，盲目追求規(guī)模擴張，疏于質(zhì)量安全管理，重大風險防范意識不強，感染防控措施執(zhí)行不力，對存在的問題不整改，長期“帶病”運行等一系列問題。東臺市人民醫(yī)院存在的主要問題包括：

（一）血液凈化中心布局流程不合理。普通透析區(qū)、乙肝患者透析區(qū)、丙肝患者透析區(qū)和其他需隔離患者的透析區(qū)域之間未建立規(guī)范的物理隔離，各隔離透析區(qū)共用通道和護士工作站，隔離透析區(qū)內(nèi)物品未專區(qū)專用。透析治療區(qū)域內(nèi)洗手池設(shè)置數(shù)量少、距離遠，有的隔離透析區(qū)內(nèi)無洗手池。

（二）血液凈化中心人力配備和能力不足。2019年2月血液凈化中心的透析機由32臺增加至49臺，血液透析治療量顯著增加，但醫(yī)生和護士并未相應(yīng)增加，且多名護士未經(jīng)過血液凈化專業(yè)培訓(xùn)。僅有兼職工程師1名，未達到設(shè)置20臺以上的透析機應(yīng)當配備1名專職技師的要求。

（三）感染防控制度措施執(zhí)行不力。該院161例血液透析患者中，有31例未按規(guī)定進行每6個月一次的例行傳染病標志物復(fù)查。需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進行專機透析，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區(qū)之間流動，混用透析機。各透析治療區(qū)之間護士和所用透析機未做到相對固定。肝素使用量與實際透析工作量存在較大差距，存在用藥不規(guī)范和不安全注射的風險。手衛(wèi)生制度不落實，存在以使用手套代替洗手的現(xiàn)象。消毒隔離制度執(zhí)行不力，環(huán)境及物表保潔不到位。

（四）醫(yī)院感染監(jiān)測與傳染病報告制度未執(zhí)行。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定規(guī)范實施感染監(jiān)測，未及時發(fā)現(xiàn)感染病例和感染隱患，確診傳染病病例未在規(guī)定時間內(nèi)及時上報。

二、事件處理結(jié)果

江蘇省有關(guān)部門已根據(jù)干部管理權(quán)限和《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對相關(guān)責任人進行了嚴肅查處。對東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長和分管副院長予以免職，并進一步調(diào)查處理；對鹽城市和東臺市衛(wèi)生健康委相關(guān)負責人和醫(yī)院相關(guān)責任人予以相應(yīng)處理。鹽城市衛(wèi)生健康委已經(jīng)責令東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心停業(yè)整頓，并將透析患者分流至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。對涉事5名醫(yī)師、14名護士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個月至1年執(zhí)業(yè)活動，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處罰。江蘇省衛(wèi)生健康委取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等資格，按二級綜合醫(yī)院管理，整改期1年。

三、工作要求

地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要站在維護人民群眾健康權(quán)益的高度，進一步提高政治站位，樹立底線意識，強化崗位責任，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，避免此類事件再次發(fā)生。?

（一）增強責任意識，壓實防控責任。各地要按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號）要求，全面落實醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度，切實履行政治職責，明確工作目標和崗位職責，防控責任落實到具體科室和醫(yī)務(wù)人員，主動踐行“人人都是感染防控實踐者”的理念，以高度負責任的態(tài)度為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（二）全面開展排查整頓，防范化解風險。全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)要以此為鑒，針對醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作，開展一次全面排查整頓。對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行拉網(wǎng)式、不留死角的排查整頓。采取醫(yī)療機構(gòu)自查、衛(wèi)生健康行政部門檢查的方式，排查感染防控組織建立及管理情況、相關(guān)規(guī)章制度落實情況、重點科室等情況，特別是開展血液透析治療落實相關(guān)管理規(guī)范和基本標準的情況。對排查出的安全隱患建立問題臺賬，立查立改，實行銷號管理。排查整頓的具體安排另行通知。

（三）加強教育培訓(xùn)，強化監(jiān)管問責。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強源頭管理，全面開展感染防控基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的全員教育培訓(xùn)，不斷提升識別風險、化解風險的能力水平。深刻汲取教訓(xùn)，強化內(nèi)外部監(jiān)管，嚴肅執(zhí)紀問責，將感染防控作為核心考核內(nèi)容納入醫(yī)院評審、評優(yōu)評先等工作，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，促進感染防控水平的持續(xù)提升。

國家衛(wèi)生健康委

2019年5月31日