慢性腎衰弱的危害

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的防治已經(jīng)成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一；當腎臟損傷，或體表面積調(diào)整的估算腎小球濾過率小于60ml/（min。1.73m2），且持續(xù)時間大于3個月則定義為CKD；慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）指CKD患者中已有腎功能損壞者，它可經(jīng)歷了較長的無癥狀階段，繼而出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂；常見的并發(fā)癥有：心腦血管疾病、貧血、營養(yǎng)不良、胃腸道及皮膚癥狀、CKD MBD、感染、電解質(zhì)紊亂等。

血液透析是最重要腎臟代替治療的主要方式之一

CKD5期即為尿毒癥期，其主要依靠血液透析、腹膜透析或腎移植。血液透析是一種安全有效的治療和技術，利用彌散、超濾和對流的原理，清除血液中的有害物質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代療法之一，也可以用于治療藥物或中毒等。血液透析需要將血液引出體外，并通過不同技術原理制作的裝置，在體外完成對血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，以達到治療的目的。

血液透析需要建立體外循環(huán)

由于需要血液透析治療的患者自身血管條件的限制，平時輸注補液所用的靜脈血管較細，不能達到血液透析所需要的血液流量，所以必須要進行血管通路的建立；血管通路可以分為：中心靜脈導管、自體動靜脈內(nèi)瘺、移植動靜脈內(nèi)瘺在各種血管通路中，首選自體動靜脈內(nèi)瘺，因為自體動靜脈內(nèi)瘺是利用自身動靜脈血管直接吻合制成的內(nèi)瘺，安全且能長久使用的血管通路，并發(fā)癥較少，是每一位長期血液透析患者重要的生命線。

建立自體動靜脈內(nèi)瘺的術前準備

當慢性腎衰患者腎小球濾過率<25ml/min或者血肌酐>352μmol/L時，通常是建立內(nèi)瘺的最佳時機，在建立自體動靜脈內(nèi)瘺之前，先要進行相關的評估，包括血管評估、安全性評估從而確立手術的方案。首先術前需要對患者的血管條件進行充分的評估，首選患者的非優(yōu)勢手臂，也就是非慣用側手臂的上肢；另外使用B超機對動靜脈血管的直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離、血流等情況進行評估；手術前還需要進行血常規(guī)、凝血功能，電解質(zhì)，心超及心電圖等檢查，以確保手術安全進行，根據(jù)各項評估結果，最終確定手術部位及手術方式。對于準備的術側手臂，會帶上紅絲帶作為標示注意保護；同時術側手臂要保持清潔，切勿撓抓、碰傷皮膚，以防術后感染；避免進行內(nèi)瘺側手臂的動靜脈穿刺，如輸血輸液等損傷血管的行為；術前進行適當?shù)奈樟毩?，加強血液循環(huán)，使血管擴張，慢慢握緊握力球，默數(shù)3-5秒后松開，直至手酸停止。

建立自體動靜脈內(nèi)瘺的術中配合

動靜脈內(nèi)瘺手術一般采用局麻手術，術前無需禁食，但避免過飽，手術前一天洗澡，注意清潔手術部位，不要佩戴金屬物品，取下假牙，不要佩戴戒指、手表等飾品等：手術當天的血壓避免過低過高，一般120-150/80-100mmHg；術前提早三天停用活血藥物或抗血小板、抗凝藥物。如有特殊情況及時告知手術醫(yī)生。內(nèi)瘺手術是選擇手臂靠近手腕處的一根動脈和一根靜脈，通過手術吻合在一起，術后動脈血直接流入靜脈，從而使靜脈血管發(fā)育增粗增厚，血流量增加。透析時，直接在發(fā)育好的血管上穿刺打針，用于血透。手術全程一般為清醒狀態(tài)，麻醉藥使用后基本無痛感，因此無須過度緊張。如有不適，及時告知手術醫(yī)生，單應避免肢體移動。手術中不要觸摸手術床，不要觸碰無菌區(qū)域。

自體動靜脈內(nèi)瘺的使用與維護

動靜脈內(nèi)瘺手術完成后，可通過“一看二觸三聽”簡單的方法檢查內(nèi)瘺情況；“一看”傷口側敷料應無滲血滲液；“二觸”觸摸術肢遠端無發(fā)涼、蒼白及活動受限，吻合口觸及震顫；“三聽”聽診吻合口的血管雜音；術后24h內(nèi)每小時觀察血管吻合口是否通暢，瘺口的血管雜音及震顫是內(nèi)瘺通暢的標志。術后抬高內(nèi)瘺側肢體30度并以高出心臟15-30cm為宜，避免手臂長時間下垂，站立時可用綁帶吊于胸前；利于靜脈回流，改善血液循環(huán)，減輕水腫。術后三天內(nèi)，避免術側上肢過度用力，如提拉重物、擰毛巾等，術后24h密切觀察血壓情況，防止血壓過低致內(nèi)瘺堵塞，如出現(xiàn)出血、疼痛、震顫或血管雜音消失等情況，應及時至醫(yī)院就診。

動靜脈內(nèi)瘺術后不可過早使用，建議盡量在6周以后（至少在4周以后）。過早使用會因內(nèi)瘺未成熟、管壁薄弱、引起內(nèi)瘺血管受壓，容易穿刺失敗從而縮短內(nèi)瘺使用壽命。如在內(nèi)瘺成熟前病情加重，需要緊急透析者，亦不可過早使用內(nèi)瘺，需采用臨時性血管通路。根據(jù)醫(yī)囑，定期至醫(yī)院進行血管通路的功能評估，從而更好的保護內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用壽命成熟而良好的內(nèi)瘺可以通過物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失;，血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。動靜脈內(nèi)瘺側手臂的袖口不能過緊，睡覺時勿壓迫術肢，不能進行動靜脈血管的穿刺，不測量血壓及佩戴手表首飾等。觀察內(nèi)瘺側皮膚情況，紅、腫、熱、痛；觸摸內(nèi)瘺的震顫情況；保持內(nèi)瘺側手臂清潔，定時測量血壓，了解自身的血壓變化及用藥情況。

動靜脈內(nèi)瘺在使用時穿刺方法有繩梯、扣眼、及區(qū)域穿刺法，在患者血管條件允許的情況下，通常會使用繩梯穿刺法，區(qū)域穿刺法較易造成血管壁受損，形成假性動脈瘤；患者不可因為害怕疼痛，要求護理人員進行區(qū)域穿刺；因配合護理人員選擇合適的穿刺方法如個別患者需要，可在透析當日涂抹局部止疼軟膏，透析過程中，受穿刺側肢體嚴格制動，避免出血，滲血等嚴重事件。拔針后準確按壓穿刺點，時間15-20分鐘，手指按壓時，壓力不宜過緊，應以不出血且觸及血管搏動為宜應用彈力綁帶包扎者，壓力不宜過緊，同手指按壓，并2-4小時候去除繃帶；熱敷時，先將保鮮膜覆蓋在患處，毛巾浸入熱水中2min后撈出，擰干約40度，置于健側手腕內(nèi)側感覺溫熱不燙為宜，置于保鮮膜上，一般20-30min，注意溫度不可過熱，防止燙傷，禁止使用熱水袋；每次透析前用肥皂清洗內(nèi)瘺側手臂，使其達到清潔，減少感染的機會，如發(fā)生膠布過敏，應及時進行處理，如出現(xiàn)血腫，24小時內(nèi)予以冷敷，同時避免低溫灼傷，切記不可熱敷。另外，透析當日穿刺部位避免接觸水，淋浴時做好穿刺部位的防水保護。有條件患者建議準備“內(nèi)瘺護理套裝”包一份，內(nèi)有臉盆，毛巾，喜遼妥，局部止疼軟膏，專用衣褲，聽診器，安爾碘棉簽。

小結

內(nèi)瘺的使用和保護需要醫(yī)患雙方相互配合，只有理想的內(nèi)痿，才能保證有效的血液透析，從而提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

本文作者：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心  楊振華