“10·15”黑龍江省北黑鐵路旅客列車脫軌鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告

2023年10月15日3時(shí)44分，黑龍江省黑河市孫吳縣境內(nèi)北黑鐵路發(fā)生一起旅客列車脫軌鐵路交通較大事故。事故發(fā)生后，沈陽(yáng)鐵路監(jiān)督管理局在國(guó)家鐵路局指導(dǎo)下，組織黑龍江省應(yīng)急管理廳、哈爾濱鐵路安全監(jiān)督管理辦公室、黑河市公安局鐵路公安分局等有關(guān)單位成立事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查處理工作，并邀請(qǐng)黑河市紀(jì)委監(jiān)委參加調(diào)查。

事故調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國(guó)鐵路法》《鐵路安全管理?xiàng)l例》《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》等規(guī)定，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、視頻分析、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任，提出了防范措施建議。按照有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將事故有關(guān)情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2023年10月15日3時(shí)44分，由哈爾濱東開(kāi)往黑河的K5133次旅客列車（黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司DF4D型4423號(hào)機(jī)車擔(dān)當(dāng)牽引，列車編組14輛、總重773噸、計(jì)長(zhǎng)33.3）以71公里/小時(shí)的速度運(yùn)行至北黑線孫吳北-潮水站間211公里569米處時(shí)，與從工程線溜逸脫軌侵限的工程車輛相撞，造成旅客列車機(jī)車和機(jī)后1-4位車輛脫軌，中斷北黑線鐵路行車10小時(shí)01分，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，國(guó)家鐵路局和黑龍江省委、省政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出工作安排部署和批示。國(guó)家鐵路局、沈陽(yáng)鐵路監(jiān)督管理局立即啟動(dòng)三級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故應(yīng)急救援，組織開(kāi)展事故調(diào)查處理。

黑河市人民政府及時(shí)組織開(kāi)展事故救援，將旅客進(jìn)行了轉(zhuǎn)運(yùn)疏散和妥善安置。黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司立即封鎖線路，疏散車上旅客，將脫軌車輛移出鐵路限界，并對(duì)損毀鐵路線路進(jìn)行搶修。中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司積極配合做好事故應(yīng)急救援和旅客安置工作。經(jīng)救援，當(dāng)日13時(shí)45分開(kāi)通線路。

事故發(fā)生后，地方人民政府和相關(guān)單位啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案及時(shí)，救援組織到位，采取措施得當(dāng)。

二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故無(wú)人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)71.79萬(wàn)元。

三、事故原因

中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，在工程車輛停留和防溜作業(yè)中不嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違規(guī)將制動(dòng)系統(tǒng)失效的工程車輛在超過(guò)6‰坡度的線路上無(wú)動(dòng)力停留，不派人值守、停機(jī)不實(shí)施保壓制動(dòng)，不按要求設(shè)置鐵鞋和采取人力制動(dòng)機(jī)制動(dòng)；黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司營(yíng)業(yè)線施工安全管理失控，對(duì)施工單位的違法違章行為不制止、不糾正；山西省建設(shè)監(jiān)理有限公司不按照法律法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及委托監(jiān)理合同開(kāi)展施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，致使工程車輛發(fā)生溜逸與旅客列車相撞。

四、事故定性定責(zé)

依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條之規(guī)定，該事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十一條、五十四條、六十二條之規(guī)定，定中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司負(fù)該起事故主要責(zé)任；定黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司負(fù)該起事故重要責(zé)任；定山西省建設(shè)監(jiān)理有限公司負(fù)該起事故次要責(zé)任。

中鐵二十三局集團(tuán)有限公司對(duì)北黑鐵路升級(jí)改造項(xiàng)目疏于管理，對(duì)施工中存在的安全隱患發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，督促整改不力。追究中鐵二十三局集團(tuán)有限公司管理責(zé)任。

黑河市交通運(yùn)輸局對(duì)施工安全監(jiān)督管理不力，黑河市交通工程事務(wù)中心對(duì)工程建設(shè)施工安全重點(diǎn)監(jiān)督檢查不到位，問(wèn)題跟蹤整改不及時(shí)。追究黑河市交通運(yùn)輸局、黑河市交通工程事務(wù)中心監(jiān)督管理責(zé)任。

五、處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司及北黑鐵路升級(jí)改造工程 BHSG-3 標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部相關(guān)責(zé)任人員

（1）建議給予執(zhí)行董事行政記大過(guò)處分并免職。

（2）建議給予總經(jīng)理行政記大過(guò)處分并免職。

（3）建議給予安全總監(jiān)撤職處分。

（4）建議給予安全監(jiān)督部部長(zhǎng)行政記過(guò)處分。

（5）建議給予物資設(shè)備部部長(zhǎng)行政記過(guò)處分。

（6）建議給予項(xiàng)目部經(jīng)理行政撤職處分。

（7）建議給予項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理行政撤職處分。

（8）建議給予項(xiàng)目部安全總監(jiān)行政記大過(guò)處分。

（9）建議給予項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人行政記大過(guò)處分。

（10）建議給予項(xiàng)目部安全監(jiān)督部部長(zhǎng)行政記過(guò)處分。

（11）建議給予項(xiàng)目部物資設(shè)備部部長(zhǎng)行政記過(guò)處分。

（12）建議給予項(xiàng)目部軌道隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人開(kāi)除處分。

（13）建議給予10月14日工程車輛領(lǐng)車員開(kāi)除處分。

（14）建議給予10月14日工程車輛3名軌道車司機(jī)開(kāi)除處分。

2.中鐵二十三局集團(tuán)有限公司

（1）建議給予黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)行政警告處分。

（2）建議給予總經(jīng)理行政警告處分。

（3）建議給予分管副總經(jīng)理行政記過(guò)處分。

3.黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司

（1）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總經(jīng)理、黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人（主持工作）行政記過(guò)處分。

（2）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總經(jīng)理助理、黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司分管副總經(jīng)理行政記大過(guò)處分。

（3）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司分管副總經(jīng)理行政記大過(guò)處分。

（4）建議給予黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司副總工程師行政記過(guò)處分。

（5）建議給予黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司安全副總監(jiān)行政記過(guò)處分。

（6）建議給予黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司安質(zhì)部部長(zhǎng)行政警告處分。

（7）建議給予黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司工管部部長(zhǎng)行政警告處分。

（8）建議給予黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司工管部副部長(zhǎng)行政警告處分。

（9）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司安全監(jiān)察室主任行政警告處分。

（10）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司運(yùn)輸處副處長(zhǎng)行政記過(guò)處分。

（11）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總工室工程師行政記過(guò)處分。

（12）建議給予黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司安全監(jiān)察行政記過(guò)處分。

4.山西省建設(shè)監(jiān)理有限公司

（1）建議給予項(xiàng)目總監(jiān)降級(jí)處分。

（2）建議給予監(jiān)理組組長(zhǎng)降級(jí)處分。

5.黑河市人民政府有關(guān)部門(mén)

（1）建議給予黑河市交通工程事務(wù)中心負(fù)責(zé)人行政警告處分。

（2）建議給予黑河市交通運(yùn)輸局分管負(fù)責(zé)人誡勉談話。

（3）建議黑河市交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)向黑河市人民政府作出書(shū)面檢查。

（4）建議黑河市發(fā)展和改革委員會(huì)主任，原黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)向黑河市人民政府作出書(shū)面檢查。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

由沈陽(yáng)鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《鐵路安全管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的相關(guān)單位和責(zé)任人員予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，認(rèn)真落實(shí)各方安全責(zé)任

深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，進(jìn)一步提高政治站位，強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí)，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，在鐵路運(yùn)輸和工程建設(shè)中堅(jiān)決把安全生產(chǎn)放在首位。嚴(yán)格落實(shí)各方責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行鐵路運(yùn)輸及工程建設(shè)安全管理各項(xiàng)規(guī)定，狠抓措施落實(shí)，切實(shí)提升安全管理水平，有效防范遏制各類鐵路交通事故發(fā)生。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)抓問(wèn)題整改

中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司要全面排查施工安全隱患，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管控，檢測(cè)工程機(jī)械車輛技術(shù)狀態(tài)，確保車輛防溜措施落實(shí)。

黑河鐵路升級(jí)改造建設(shè)有限責(zé)任公司、黑龍江省黑河鐵路（集團(tuán)）有限責(zé)任公司要健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)施工安全管理，組織開(kāi)展工程建設(shè)施工和營(yíng)業(yè)線施工安全風(fēng)險(xiǎn)全面研判，提出切實(shí)有效的管控措施，確保旅客列車安全。

山西省建設(shè)監(jiān)理有限公司要嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)區(qū)域的巡查和旁站監(jiān)督。

（三）切實(shí)落實(shí)屬地鐵路管理責(zé)任，加強(qiáng)地方鐵路安全管理

黑河市人民政府和有關(guān)部門(mén)要深刻認(rèn)識(shí)當(dāng)前地方鐵路安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，配齊配強(qiáng)專業(yè)人員或委托具有資質(zhì)的相關(guān)機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理，有效督導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全力維護(hù)地方鐵路安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。