截止到2022年，中國65歲以上人口已將近1億8000萬人，占到總?cè)丝诘?4%。其中，老年髖部骨折的發(fā)生率大約0.1%左右，相當(dāng)于每1000個(gè)老人中會(huì)有一個(gè)不幸遭遇髖部骨折。對(duì)骨科醫(yī)生來說，老年髖部骨折的治療和康復(fù)充滿了挑戰(zhàn)。老年髖部骨折患者在傷后1年內(nèi)的死亡率大約15%~35%，而且并發(fā)癥的發(fā)生率較高。長期臥床引起的并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等，進(jìn)一步增加了老人的死亡率。所以，對(duì)于老年髖部骨折的治療任重而道遠(yuǎn)。如何提高老年髖部骨折的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，減少老年患者術(shù)后長期臥床和失能帶來的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，是骨科醫(yī)生的責(zé)任。除了良好的手術(shù)技巧和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療水平，還需要及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行科普，讓他們知道術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性并能夠堅(jiān)決地執(zhí)行，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。

熟讀金庸小說的讀者都知道，在《倚天屠龍記》里面，根據(jù)神醫(yī)胡青牛的醫(yī)經(jīng)記載，金剛門的外門武功將人的肢體骨骼重創(chuàng)以后，唯有金剛門的獨(dú)門秘藥“黑玉斷續(xù)膏”可以醫(yī)治。其藥性極其神奇，武當(dāng)派弟子張無忌就用此藥醫(yī)治了他的師叔殷梨亭的新傷，還有傷殘了數(shù)十年的師叔俞岱巖的老傷，使他們恢復(fù)了正?；顒?dòng)。殷梨亭最后還和美女楊不悔結(jié)為秦晉之好。小說看到這里，讀者們臉上都會(huì)露出會(huì)心的微笑，希望世上真有這樣的神藥。但專業(yè)的骨科醫(yī)生們知道，世上并無此藥，但骨科醫(yī)生做手術(shù)的效果比“黑玉斷續(xù)膏”還要神奇。為什么比黑玉斷續(xù)膏神奇？因?yàn)椤兑刑焱例堄洝防锩枋隽耍菏褂眠^此藥后，病人肢體要纏上繃帶，一動(dòng)不動(dòng)地等待，直到骨折愈合。這個(gè)“一動(dòng)不動(dòng)”的過程肯定會(huì)讓兩位武當(dāng)派師叔異常難熬。而現(xiàn)代骨科醫(yī)學(xué)要求患者做完手術(shù)后，早期進(jìn)行肢體的功能鍛煉，才能使患者盡快達(dá)到手術(shù)前狀態(tài)，恢復(fù)正常生活。這個(gè)鍛煉的過程盡管充滿了艱辛，但肯定比“一動(dòng)不動(dòng)”的“木乃伊”要好受得多。

圖片：股骨頸骨折

圖片：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 

圖片：股骨粗隆間骨折和股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)

所有的老年髖部骨折術(shù)后病人都需要進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉么？

正確答案：是的。

在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)，不少老年髖部骨折患者都有“老傳統(tǒng)“”老思想“，認(rèn)為骨折發(fā)生以后、手術(shù)完成以后要靜養(yǎng)，上海話“傷筋動(dòng)骨一百天”被很多患者時(shí)常掛在嘴邊，醫(yī)生們聽到這句話的時(shí)候，總覺得又好氣又好笑，但馬上就要和病人說：“老先生（或老奶奶），這個(gè)老觀念過時(shí)了，現(xiàn)在要聽醫(yī)生的，要早點(diǎn)開始做鍛煉！來，我來教您吧！”老年患者因?yàn)楹ε率中g(shù)傷口的疼痛，對(duì)肢體的功能康復(fù)鍛煉有抵觸情緒。這時(shí)候，除了需要安慰患者，還要認(rèn)真、細(xì)致地教患者如何進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉（髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)沒有伸屈活動(dòng)，大腿前方肌肉做繃緊和放松的動(dòng)作）和伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉（膝關(guān)節(jié)屈曲30°~40°，膝關(guān)節(jié)下方墊上支撐的軟枕，然后盡量伸直膝關(guān)節(jié)，讓足跟抬離床面，堅(jiān)持5秒鐘，再讓足跟接觸床面），并根據(jù)患者的年齡和體能狀態(tài)來囑咐患者每天早中晚需要鍛煉的次數(shù)（30-50次不等）。盡管這樣，我們臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常有老年患者“偷工減料”，鍛煉動(dòng)作少做或者不做。這個(gè)時(shí)候就需要醫(yī)生督促床位護(hù)士還有家屬進(jìn)行“監(jiān)工”，監(jiān)督患者每日完成“額定任務(wù)”。而且，隨著手術(shù)傷口的愈合，手術(shù)部位疼痛的減輕，患者可以根據(jù)自身體力和耐受程度，逐步增加伸膝功能鍛煉的次數(shù)和時(shí)長。只有這樣循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，才能有效地維持患者腿部的肌肉力量，避免肌肉萎縮，從而有利于患者之后的行走和日常生活。同時(shí)，這樣的鍛煉也促進(jìn)了患者腿部的血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓的形成，從而避免致死性疾病肺栓塞的發(fā)生。

老年髖部骨折術(shù)后患者何時(shí)能夠下地行走？

正確答案：聽從主刀醫(yī)生的建議，不同種類的骨折下地行走的時(shí)間是不一樣的。

老年髖部骨折常見的有兩種：一種是股骨頸骨折，一種是股骨粗隆間骨折。對(duì)于這兩種骨折的手術(shù)治療策略是截然不同的: 股骨頸骨折因?yàn)檩^難愈合，所以臨床上多數(shù)采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者多數(shù)能夠在術(shù)后1~3天就能拄拐或者助步器下地行走。當(dāng)然，關(guān)節(jié)置換的患者剛開始拄拐行走的時(shí)候需要一個(gè)適應(yīng)過程，為了避免在剛開始恢復(fù)行走的時(shí)候跌倒，所以一定要有家屬陪同。而對(duì)于股骨粗隆間骨折，臨床上不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，絕大部分可以耐受手術(shù)的患者都是進(jìn)行內(nèi)固定治療（也就是打入鈦合金的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，可以有效地固定骨折）。同時(shí)，骨科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者股骨粗隆骨折的類型，骨質(zhì)疏松的程度、健側(cè)下肢及雙側(cè)上肢的力量來告訴患者術(shù)后何時(shí)可以拄拐下地進(jìn)行部分負(fù)重或者全部負(fù)重的行走（這個(gè)下地行走的時(shí)間每個(gè)患者不一樣）。這個(gè)時(shí)候患者和家屬就要聽手術(shù)醫(yī)生的建議。因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生熟知患者的骨折類型和手術(shù)固定效果，會(huì)根據(jù)病情給出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。在患者能夠下地拄拐行走前，醫(yī)生和家屬都要督促患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮和伸膝關(guān)節(jié)的鍛煉。只有這樣讓患者按照科學(xué)的原則進(jìn)行科學(xué)的鍛煉，才能夠促進(jìn)老年髖部骨折患者的快速康復(fù)。

老年髖部骨折患者吃些什么食物和藥物才能快速地康復(fù)？

正確答案：口服抗凝劑利伐沙班，還有正確的膳食營養(yǎng)。

髖部骨折是老年人最致命的骨折，也是“最后一次骨折”。老人骨折后，處于臥床狀態(tài)，肢體缺乏活動(dòng)而導(dǎo)致血液循環(huán)不暢；同時(shí)因?yàn)楣钦鄣脑?，骨折斷端有出血，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液在手術(shù)前就處于高凝狀態(tài)。所以手術(shù)前醫(yī)生會(huì)給患者皮下注射低分子肝素，預(yù)防血栓的形成。經(jīng)過手術(shù)以后，骨折端和傷口還會(huì)繼續(xù)少量失血，機(jī)體又處于高凝狀態(tài)，術(shù)后住院期間仍需要每日注射低分子肝素。出院后，髖部骨折手術(shù)病人除了進(jìn)行下肢功能鍛煉以外，需要遵守醫(yī)囑每日服用抗凝劑利伐沙班35天，避免術(shù)后深靜脈血栓的形成。

在飲食上，老年人的器官功能出現(xiàn)衰退，這會(huì)影響攝取、消化、吸收的能力。同時(shí)，老人因?yàn)轶y部骨折和手術(shù)的原因而臥床，會(huì)導(dǎo)致食欲低下和肌肉萎縮，成為惡性循環(huán)。良好的營養(yǎng)狀況有助于延緩老年人的肌肉衰減。2022年新版膳食指南考慮到了不同年齡老年人的營養(yǎng)需要和生理特點(diǎn)，細(xì)分為《一般老年人膳食指南》和《高齡老年人膳食指南》，對(duì)老年人的膳食提出了不同的核心推薦：1）攝入充足的蛋白質(zhì)，主要通過食用魚蝦類、畜禽肉類、蛋類、乳及乳制品等動(dòng)物性食品。2）多吃富含n-3多不飽和脂肪酸、維生素D的海魚、蛋黃，去戶外曬曬太陽活動(dòng)一下，也能預(yù)防維生素D的缺乏。3）多吃深色蔬菜和水果等食物，其中富含的抗氧化營養(yǎng)素有益于延緩肌肉衰減。當(dāng)然，也不能教條主義，可以根據(jù)老人平時(shí)不同的喜好和食量，還有血糖水平，在飲食上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)?？偟脑瓌t就是少量多餐，容易消化。同時(shí)，對(duì)臥床的老人，因?yàn)槟c蠕動(dòng)減少，要避免吃豆?jié){等容易脹氣的食物。只有精心地給予老人良好的膳食營養(yǎng)，老人的骨折部位才能快速地愈合，從而盡早地恢復(fù)日常的生活。

一般老年人（65～79歲）膳食指南（2022）

?  食物品種豐富，動(dòng)物性食物充足，常吃大豆制品

?  鼓勵(lì)共同進(jìn)餐，保持良好食欲，享受食物美味

?  積極戶外運(yùn)動(dòng)，延緩肌肉衰減，保持適宜體重

?  定期健康體檢，測(cè)評(píng)營養(yǎng)狀況，預(yù)防營養(yǎng)缺乏

高齡老年人（80歲及以上）膳食指南（2022）

?  食物多樣，鼓勵(lì)多種方式進(jìn)餐

?  選擇質(zhì)地細(xì)軟，能量和營養(yǎng)素密度高的食物

?  多吃魚禽肉蛋和奶豆，適量蔬菜配水果

?  關(guān)注體重丟失，定期營養(yǎng)篩查評(píng)估，預(yù)防營養(yǎng)不良

?  適時(shí)合理補(bǔ)充營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量

?  堅(jiān)持健身與益智活動(dòng)，促進(jìn)身心健康

綜上所述，除了良好的醫(yī)療水平和成功的手術(shù)，還需要患者配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)給予患者合理的膳食營養(yǎng)、良好的護(hù)理，才能使老年患者髖部骨折術(shù)后盡快地康復(fù)，回歸正常的家庭生活。

本文作者：倪斌斌 副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科