通州區(qū)“5·9”較大火災事故調查報告

2021年5月9日13時45分許，位于北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)的北京隆昊肉類食品有限公司（以下簡稱隆昊公司）庫房內發(fā)生火災，過火面積 3000余平方米，事故造成3人死亡，火災直接財產損失309.07萬元。

火災發(fā)生后，相關市領導作出重要批示指示。依據《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》《中華人民共和國消防法》，參照《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，市政府成立 由市應急局、市消防救援總隊、市公安局、市人力資源社會保障局、市總工會和通州區(qū)政府組成的火災事故調查組，并邀請市紀委市監(jiān)委同步參與事故調查，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實 事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、查閱資料、視頻分 析、鑒定試驗，并委托技術鑒定機構對事故現場提取的相關物證 開展取樣分析和技術鑒定，查明了事故發(fā)生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建 議，針對暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報 告如下：

一、基本情況 

（一）事發(fā)建筑基本情況

事發(fā)建筑位于北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)西定福莊村、通州區(qū)水 產養(yǎng)殖場（以下簡稱通州水產養(yǎng)殖場）西南角、隆昊公司西院庫 房內。隆昊公司占地面積約 18 畝，事發(fā)庫房建筑總高度約 5.9 米，建筑面積約 3100 平方米。該庫房南墻長約 98 米，北墻長約 99 米，東墻寬約 39 米，西墻寬約 24 米，建筑主體為鋼結構， 使用工字鋼柱作為支撐，外墻為巖棉夾芯彩鋼板，單層建筑，內 部無吊頂和隔斷。

圖1事發(fā)庫房建筑布局示意圖 

事發(fā)前，該庫房正在進行改建，擬將庫房內部分隔為東、中、西三個冷庫，冷庫高約4.5米，冷庫頂板與建筑頂部之間形成夾層，僅在西庫北側頂板留有一個通往夾層施工的出入口，供升降機輸送人員和施工工具，其他部位與夾層不連通。在建的冷庫使 用聚氨酯保溫庫板作為墻面、隔斷和頂板材料，冷庫頂板與工字 鋼柱有約10厘米左右間隙，庫房地面鋪設擠塑板?；馂陌l(fā)生時，冷庫東庫由南向北約三分之二地面已鋪設擠塑板，其余部分尚未開始鋪裝。 

（二）事故相關單位情況

1.通州水產養(yǎng)殖場，法定代表人為張強（副場長，負責具體 業(yè)務工作），實際負責人為張寶華（主持該場全面工作），統(tǒng)一社會信用代碼為12110112400952617P，隸屬于北京市通州區(qū)農 業(yè)農村局，系經費自理事業(yè)單位，住所地為北京市通州區(qū)張家灣 鎮(zhèn)政府南，宗旨和業(yè)務范圍為提供優(yōu)良種苗及先進技術、水產品 種育苗、淡水產品中苗繁育、水產養(yǎng)殖技術推廣等。

2.隆昊公司，法定代表人為李海龍，統(tǒng)一社會信用代碼為 91110112102394450X，注冊地址為北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)西定福 莊村（水產養(yǎng)殖場院內），經營范圍為屠宰牛、銷售牛羊畜禽、 貨物進出口、建筑材料等，具有肉牛屠宰、加工許可證。

3.北京博裕捷商貿有限公司（以下簡稱博裕捷公司），法定 代表人為江長征，統(tǒng)一社會信用代碼為 91110112327310107C， 注冊地址為北京市通州區(qū)永樂店鎮(zhèn)永樂大街 9 號-477 號，經營 范圍為銷售五金交電、建筑材料、勞務分包、工程勘察設計等。 

4.北京優(yōu)冷制冷設備有限公司（以下簡稱優(yōu)冷公司），法定 代表人為萬里程，統(tǒng)一社會信用代碼為 91110228MA01KT6P9M,注 冊地址為北京市密云區(qū)石城鎮(zhèn)政府辦公樓402 室-1791（石城鎮(zhèn) 集中辦公區(qū)），經營范圍為銷售空調制冷設備、安裝維修空調制 冷設備、勞務分包、施工總承包等。 

（三）事發(fā)土地地上房屋規(guī)劃審批、出租建設情況 

1.地上房屋規(guī)劃審批情況

事發(fā)土地坐落于通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)西定福莊村，權利人為通州水產養(yǎng)殖場，土地證號為京通國用（2010 劃）第004號，宗地面積為 238236.85 平方米，用途為工業(yè)用地，權屬性質為國有， 使用權類型為劃撥。 

2007 年 6 月 19 日，北京市通州區(qū)養(yǎng)殖業(yè)服務中心（以下簡稱通州養(yǎng)殖業(yè)服務中心）取得通州區(qū)發(fā)展和改革委員會核發(fā)的《項目備案通知書》（京通州發(fā)改備[2007]49 號），對“觀賞 魚養(yǎng)殖實驗基地項目”予以備案。10 月 22 日，通州養(yǎng)殖業(yè)服務中心取得“觀賞魚養(yǎng)殖實驗基地項目”的《建設工程規(guī)劃許可證》 （2007 規(guī)<通＞建字 0176 號），批準建設內容為：1#、2#、3# 養(yǎng)殖實驗大棚，4#產品包裝廠房，5#產品精包裝廠房，共計 5 棟 單體建筑，總建筑面積為 15630.49 平方米。

 2008 年 6 月 4 日，通州養(yǎng)殖業(yè)服務中心取得通州區(qū)發(fā)展和改革委員會核發(fā)的《項目備案通知書》（京通州發(fā)改備[2008]30 號），對觀賞魚比賽大廳建設項目予以備案。9 月 4 日，通州養(yǎng) 殖業(yè)服務中心取得“觀賞魚比賽大廳項目”的《建設工程規(guī)劃許 可證》（2008 規(guī)<通＞建字 0133 號），批準建設內容為：觀賞 魚比賽大廳，1棟單體建筑，建筑規(guī)模11870.31平方米。

圖 2 事發(fā)土地地上房屋規(guī)劃審批情況示意圖 

2.土地出租建設情況

2007 年以來，通州水產養(yǎng)殖場與隆昊公司、北京合美漁都商貿有限公司、北京美天華逸商貿有限公司（分2次租賃）、北京市永順之舟食品有限公司和劉永明個人簽訂6份租賃協(xié)議，出租土地6塊、面積約為223畝。此后，承租公司分別承建“觀賞 魚養(yǎng)殖實驗基地項目”建筑，并在事發(fā)土地上多次自行擴建、改建建筑。

經規(guī)劃、住建等部門核查，通州水產養(yǎng)殖場用地范圍內，僅 “觀賞魚養(yǎng)殖實驗基地項目”涉及 6 棟單體建筑辦理了建設工程規(guī)劃許可手續(xù)，包括事發(fā)庫房在內的其他建筑，均未取得相關規(guī)劃審批手續(xù)、未辦理施工許可，未取得批建手續(xù)的房屋面積合計 約 151968.52 平方米。

（四）事發(fā)庫房建設情況

2007 年 6 月 28 日，通州水產養(yǎng)殖場與隆昊公司簽訂《合作 協(xié)議書》，約定由通州水產養(yǎng)殖場提供建設用地約 16650 平方米， 并負責申報各種立項審批手續(xù)；隆昊公司負責項目的規(guī)劃、設計 方案，并承擔項目建設的全部費用，租賃期限30年，租金為10萬元/年。 

隆昊公司租用土地后，出資建設了“觀賞魚養(yǎng)殖實驗基地項 目”4#產品包裝廠房和 5#產品精包裝廠房共計約2700平方米建 筑。隨后，隆昊公司將部分魚坑填平后又先后建成車間、庫房、辦公樓等建筑，2008年陸續(xù)建成，總建筑面積約 6000 平方米，均未取得相關規(guī)劃審批和施工許可手續(xù)。

（五）事發(fā)庫房出租和改造情況 

2008 年底，隆昊公司將庫房出租給北京市世昌源商貿有限 公司存放寵物食品，2020 年 12 月庫房搬空后處于空置狀態(tài)。

2021 年 3 月 6 日，隆昊公司向博裕捷公司出租面積為 4741.5 平方米的建筑（包含隆昊公司西院樓房 1000 平方米、庫房 3669.5 平方米、門臉房 72 平方米），《租賃合同》注明租賃物無房本、 規(guī)劃，租賃期限 12 年。

2021 年 4 月 1 日，博裕捷公司與優(yōu)冷公司簽訂《通州區(qū)張家灣冷庫項目工程項目合同書》，工程總造價為 230 萬元，施工面積約為 3283 平方米，施工內容為將原有庫房改造為冷庫；合同工期為 4 月 20 日前設備及相關配件全部到齊，5 月 20 日前安 裝調試完畢。

隨后，優(yōu)冷公司法定代表人萬里程與施工承包人陳鵬（個人） 協(xié)商合作，由陳鵬自行安排人員負責冷庫的改建施工。從 2021 年 4 月 6 日開始，陳鵬先后雇傭黃豹、李付強、劉鈺崗、高維普 等 10 人進場施工（施工期間由陳鵬個人按日支付費用，未簽訂相關合同），事發(fā)時該項目正在建設中，尚未投入使用。 

二、事故發(fā)生經過、應急救援、火災財產損失統(tǒng)計情況 

（一）事故發(fā)生經過 

2021 年 5 月 9 日上午，施工承包人陳鵬新購買一臺永恒牌 315 電焊機，并安排李付強、黃豹、劉鈺崗、高維普在冷庫上方 夾層內作業(yè)；13 時 42 分許，工人苑士成運送擠塑板進入冷庫后 發(fā)現東側冷庫地面起火；13 時 44 分，在室外工作的 3 名工人攜 帶滅火器進入冷庫，未控制火情。周邊監(jiān)控視頻顯示，13時44分09秒至13時45分20秒，大量煙霧從中、西冷庫門噴出，約 5 分鐘左右，火勢自東向西蔓延至整體建筑。期間，先后有6人跑出冷庫。 

（二）事故應急救援情況 

2021 年 5月9日13時45分，市消防救援總隊119作戰(zhàn)指揮中心接到火災報警后，迅速調派總隊、支隊兩級全勤指揮部及 11個消防救援站、32部消防車、129 名指戰(zhàn)員趕赴現場處置， 同步聯(lián)動公安、應急、園林、京環(huán)公司等部門單位和10 輛灑水車，并使用4臺大型挖掘機到場協(xié)同處置，破拆清理事故現場。14 時 35 分，明火被撲滅，過火面積 3000 余平方米。大型挖掘機清理事故現場后，在事發(fā)庫房西側現場陸續(xù)找到被建筑埋壓的 3 名失聯(lián)人員（李付強、黃豹、劉鈺崗），經 120 確認死亡。 

（三）火災財產損失統(tǒng)計情況

火災發(fā)生后，消防救援機構依據《火災事故調查規(guī)定》《火 災損失統(tǒng)計方法》等程序要求開展損失統(tǒng)計工作，根據當事人直 接財產損失申報情況，統(tǒng)計本起火災直接財產損失為 309.07 萬 元。

三、事故原因及性質

事故調查組依法調取了有關資質文件、事故相關書證及物 證；消防救援機構對火災現場進行了勘驗，開展了試驗和檢驗鑒 定，并對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，查明了火災事故 的原因，認定了事故性質。

（一）直接原因 

綜合現場勘驗、視頻分析、調查詢問等情況，公安機關綜合排除了人為故意縱火引起火災的嫌疑。

1.現場勘驗情況。因搜救被困人員時使用大型機械拆除庫 房，導致現場部分證據滅失。經現場勘驗，在事發(fā)冷庫東庫西南 側地面處發(fā)現一臺被燒的電焊機、大量焊條以及帶有火燒熔痕的 電線，火勢呈現由東向西蔓延，且東庫頂部燃燒程度重于其他部 位。消防救援機構認定起火部位位于東庫中南部地面。

2.詢問了解情況。經了解，事發(fā)冷庫改造項目未制定施工方 案，均由陳鵬安排人員實施作業(yè)。在庫房夾層和冷庫地面等位置，曾進行焊接作業(yè)，并在事發(fā)庫房內存放有液化石油氣氣瓶和氧氣瓶?，F場所用電線和照明碘鎢燈均由陳鵬臨時拉設，并在庫房夾層處設有電閘箱。 

3.鑒定試驗情況。經國家建筑工程質量監(jiān)督檢驗中心檢驗， 冷庫改建所用擠塑板和聚氨酯保溫庫板，均未達到 B2（E）級的 要求，屬于易燃材料。通過模擬試驗，電焊掉落焊渣能快速引燃 擠塑板和聚氨酯保溫庫板夾芯。同時，現場電線短路和碘鎢燈長 時間炙烤也具備引燃擠塑板的可能性。 

消防救援機構認定本起火災事故的起火部位位于隆昊公司 西院東側冷庫中南部地面處；結合現場實驗和檢驗鑒定情況，認定起火原因系施工作業(yè)引燃保溫材料所致。

（二）間接原因 

1.違規(guī)作業(yè)。施工承包人未辦理動火審批手續(xù)、未采取相應 的消防安全措施，在具有火災危險的場所使用明火作業(yè)；優(yōu)冷公 司將其承包的冷庫建設工程轉包給不具備冷庫工程相應施工資 質的個人進行施工；博裕捷公司承租隆昊公司庫房后，將冷庫工 程交由不具備設計資質的公司進行設計，違法建設冷庫。 

2.違法建設、違規(guī)出租。有關涉事企業(yè)承租國有工業(yè)劃撥土 地后，在未取得相關規(guī)劃審批和房屋建筑施工許可的情況下，違 法建設、違規(guī)出租 6000 余平方米建筑；有關政府部門對轄區(qū)內 的違法建設巡查不到位，對涉事企業(yè)違法建設行為缺乏有效監(jiān) 管，未采取有效措施進行制止，對起火建筑存在的無建設工程規(guī)劃許可證問題未及時查處。 

3.安全隱患排查治理不到位。有關政府部門督促指導下屬單 位、職能部門履行職責不力，未建立隱患排查整治臺賬，對涉事 企業(yè)出租房屋和承租戶轉租情況底數不清，未發(fā)現事發(fā)庫房改造 冷庫情況和存在的消防安全隱患；屬地政府組織開展消防和安全 生產檢查不到位。

（三）事故性質 

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調 查組認定，該起較大火災事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 

（一）建議追究刑事責任的人員

1.江長征，博裕捷公司法定代表人，未核實施工方資質、未向相關部門進行施工報備；對現場施工監(jiān)管不到位，未組織制定符合本單位實際的滅火和應急疏散預案，未組織防火檢查，未組織工人進行消防演練及必要的崗前培訓，未簽訂安全責任書，違 反《冷庫設計規(guī)范》《冷庫安全規(guī)程》《機關團體、企業(yè)、事業(yè) 單位消防安全管理規(guī)定》相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，通州區(qū)人民檢察院于 2021 年 6 月 17 日批準逮捕。

 2.萬里程，優(yōu)冷公司法定代表人，明知其公司不具備改建冷庫的施工資質仍承包改建冷庫項目；未向相關部門進行施工報 備，未審查工人資質、未報備動火證、未配備安全員；未進行系統(tǒng)的安全培訓，未簽訂勞務合同及安全生產責任書，違反《冷庫 設計規(guī)范》《冷庫安全規(guī)程》《機關團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防 安全管理規(guī)定》及《中華人民共和國消防法》相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，通州區(qū)人民檢察院于 2021 年 6 月 17 日批準逮捕。

3.陳鵬，現場施工負責人，未對工人進行安全教育、未簽訂 安全協(xié)議書；明知施工現場存在安全隱患，未進行整改、未設立 安全監(jiān)督人員，違反《中華人民共和國消防法》及《焊接與切割 安全》相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，通州區(qū)人民檢察院于 2021 年 6 月 17 日批準逮捕。 

（二）追責問責人員和單位

1.張春良，區(qū)委農工委副書記、農業(yè)農村局副局長，給予誡勉。

2.楊文新，2016 年 8 月至 2021 年 8 月任通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，現任通州區(qū)醫(yī)保局副局長，給予誡勉。 

3.榮軍,張家灣鎮(zhèn)平安建設辦公室副主任、科長、一級主任 科員，給予政務警告處分。 

4.明德林，2010 年 11 月至 2012 年 8 月任張家灣鎮(zhèn)城管執(zhí) 法隊副隊長（主持工作），現任梨園鎮(zhèn)城管執(zhí)法隊隊長、梨園鎮(zhèn) 綜治辦主任、一級主任科員，給予政務警告處分。

5.張寶華，2015 年 10 月至 2021 年8月任通州區(qū)水產技術推廣站負責人（兼通州水產養(yǎng)殖場負責人），2021年8月退休，給予黨內嚴重警告處分。

此外，鑒于事發(fā)地塊產權單位為通州區(qū)農業(yè)農村局下屬單位，且存在大量未取得相關規(guī)劃審批手續(xù)的建筑物，由通州區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委向通州區(qū)農業(yè)農村局下發(fā)工作提醒函，要求其進一步加 大工作力度，全面摸清事發(fā)所在地塊房屋建筑建設情況，抓緊抓 好違法建設的查處整改工作。 

（三）給予行政處罰的單位

1.博裕捷公司未制定并落實消防安全管理措施和操作規(guī)程 的規(guī)定，其行為違反了《北京市消防安全責任監(jiān)督管理辦法》的 規(guī)定，對火災事故發(fā)生負有責任，消防救援機構給予其 1 萬元罰 款的行政處罰。

2.優(yōu)冷公司違規(guī)動火作業(yè)，由消防救援機構依法給予其 1萬元罰款的行政處罰。

五、事故整改和防范措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，提出以下整改措施建議： 

（一）嚴格落實企業(yè)主體責任。隆昊公司、通州水產養(yǎng)殖場 要嚴格遵守消防安全管理相關法律、法規(guī)、標準，對既有廠房、 庫房實施“一庫一策”精細化管理，落實崗位職責和消防安全管 理制度；要加強對重點部位的消防安全防護和巡查檢查，配備必 要的消防設施和滅火器材，保障庫房、車間、辦公樓等場所消防 安全；要加大消防教育培訓力度，加強對動火作業(yè)的審批和管理， 提升從業(yè)人員的消防安全意識和應急處置能力。同時，要做好違 法建設拆除期間各項安全管理工作，杜絕各類安全事故發(fā)生。

（二）全面排查治理消防安全隱患。各有關部門、各級政府、 各單位要對倉儲庫房開展消防安全執(zhí)法檢查專項行動，重點整治 違法經營、違規(guī)搭建、違章動火動焊等問題；要指導企事業(yè)單位 自查自改身邊隱患，對于無法自行整改的，組織專兼職力量開展 排查檢查，梳理問題、建立臺賬，明確整改責任、措施和時限， 開展多部門聯(lián)合執(zhí)法、綜合整治，并強化宣傳教育培訓，定期跟 蹤復查銷賬隱患，防止問題反彈、隱患回潮。對一時難以整改的 隱患，要落實針對性管理和看護措施，掛牌督辦，推動整改。

（三）嚴厲打擊違法建設和違規(guī)出租行為。通州區(qū)政府要大 力發(fā)展符合北京城市副中心定位的產業(yè)業(yè)態(tài)，積極推進疏解整治 促提升工作；要督促屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對無批建手續(xù)房屋的核查 和處置力度，依法依規(guī)進行認定、查處，采取約談自行拆除、“吹 哨報到”聯(lián)合執(zhí)法等方式，分階段、分批次完成無證房屋拆除工 作。全市各區(qū)和各單位要加大對違法建設和違規(guī)出租廠房、庫房 行為的打擊震懾力度，建立長效機制和區(qū)域協(xié)作配合機制，防止 不具備手續(xù)和安全條件的廠房、庫房反復違規(guī)出租、轉租。