近日，上海市政府批復(fù)同意《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查報告》，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2022年6月18日4時24分，上海石油化工股份有限公司（以下簡稱上海石化公司）化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約971.48萬元。

事故經(jīng)過公布

調(diào)查報告顯示，2022年6月17日20時，1#乙二醇裝置進行交接班，運行情況正常。運行丙班值班長陳某，精制工段內(nèi)操（裝置控制室操作員）班長李某某、外操（裝置控制室外操作員）張某某、田某、張某，氧化工段內(nèi)操班長嚴(yán)某某、外操朱某、葉某等11人當(dāng)班。

6月18日3時48分左右，田某在精制塔T-450區(qū)域巡檢時，聽到“砰”的一聲異響，發(fā)現(xiàn)管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過對講機報告給李某某；李某某和張某某趕到現(xiàn)場查找泄漏點，現(xiàn)場彌漫熱蒸汽，無法靠近確認(rèn)泄漏點位置。

與此同時，1號控制室內(nèi)嚴(yán)某某發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)（集散控制系統(tǒng)）內(nèi)環(huán)氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警，尾氣回收壓縮機C320聯(lián)鎖停機，立即向陳某報告，并安排朱某去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312，安排葉某去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認(rèn)壓縮機C320運行情況。

陳某接報后，在確認(rèn)閥門FV312正常后，通過調(diào)取DCS趨勢圖發(fā)現(xiàn)精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問題，于是立即安排嚴(yán)某新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負(fù)荷，其通過對講機從李某某處得知現(xiàn)場無法確定泄漏位置，遂到2號控制室外北側(cè)（距離泄漏地點約30米左右位置）查看，發(fā)現(xiàn)精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳某要求現(xiàn)場的2名作業(yè)人員撤離，同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號控制室發(fā)出系列指令，繼續(xù)指揮現(xiàn)場處置。

4時24分35秒，精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳某某點人數(shù)，并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒，精制塔T-450發(fā)生爆炸（塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷存量約50噸），爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊（見圖中1#位置）、金一路管廊（見圖中2#位置）、儲運部汽油罐T-134罐頂部（見圖中3#位置）、烯烴部B節(jié)點管廊（見圖中4#位置）管道共4處著火。爆炸導(dǎo)致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側(cè)管架上的氮氣管道（DN80）脫落，在該處車內(nèi)休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱魯重公司）駕駛員魏某某（圖中5#位置）撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉某在撤離過程中受傷。爆炸著火點位置見圖。

爆炸著火點位置圖

事故造成1人死亡，1人重傷

魏某某，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同，從事貨物運輸工作，在事故中死亡。

葉某，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。

事故直接經(jīng)濟損失為971.48萬元。其中，上海華益會計師事務(wù)所出具的審核報告（華審字[2022]第126號）認(rèn)定，該起事故造成物料和相關(guān)設(shè)備損失為849.52萬元。事故善后及醫(yī)療費用為121.96萬元。

2022年6月17日，魯重公司板車駕駛員魏某某駕駛板車（車牌號為：魯H606P9）為上海石化工公司1#煉油裝置配送空氣預(yù)熱器。當(dāng)晚21時左右配送卸貨完畢，隨后駛離1#煉油裝置現(xiàn)場。直至6月18日5時35分左右被消防救援人員發(fā)現(xiàn)仰面躺在衛(wèi)六路上。

2022年6月19日，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院出具魏某某的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（No.2021-2-0318517），死亡時間為“2022-06-18”，直接死亡原因為“顱內(nèi)損傷”。2022年7月12日，司法鑒定科學(xué)研究院出具的《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書》（司鑒院[2022]病鑒字第109號）鑒定結(jié)論為“符合遭鈍性物體作用致頭部損傷死亡”。

調(diào)查報告顯示，該魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物，作業(yè)結(jié)束將車停在廠區(qū)內(nèi)，在車上休息。撤離時，被掉落管道砸中死亡。

事故原因

事故調(diào)查組邀請的專家通過查閱DCS數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控、圖紙資料，以及詢問相關(guān)人員，9月12日出具的《上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸技術(shù)鑒定分析報告》，認(rèn)定導(dǎo)致本次事故的技術(shù)原因為：精制塔T-450至再吸收塔T-320的管道P-4507經(jīng)過換熱器E-453之后的管道焊縫開放性斷裂，塔釜中的高溫水經(jīng)此斷口瞬時大量泄漏，短時間塔釜即漏空。塔釜水漏空后，精制塔T-450中的環(huán)氧乙烷即經(jīng)此斷口泄漏至環(huán)境中，與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點火源爆炸，隨即發(fā)生火災(zāi)。大火導(dǎo)致精制塔T-450中存留的環(huán)氧乙烷受熱后發(fā)生爆炸性反應(yīng)，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。

調(diào)查報告認(rèn)為，本次事故是由于環(huán)氧乙烷從精制塔T-450塔釜工藝水管道斷裂處泄漏后遇火源引起。其中，管道的斷裂是由于管道應(yīng)力變化下的疲勞擴散、焊接缺陷、氯離子引起應(yīng)力腐蝕共同作用的結(jié)果。

對事故責(zé)任者的認(rèn)定

1、顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備運行管理組組長。違規(guī)在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業(yè)，管道“帶病”運行直至斷裂；違規(guī)補簽《設(shè)備變更申請審批表》；未組織分析管道重復(fù)泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)處理。

2、吳海君，中共黨員，時任上海石化公司黨委書記、董事長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)履職不力，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。建議市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其給予行政處罰。

3、管澤民，中共黨員，上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

4、金強，中共黨員，上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司設(shè)備動力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

5、金文敏，中共黨員，時任上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力，對化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

6、劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設(shè)備動力部總經(jīng)理。履行崗位職責(zé)不到位，隱患排查治理工作不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

7、張利軍，中共黨員，上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理（主持工作）。對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風(fēng)險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

8、李衛(wèi)東，中共黨員，上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓(xùn)不到位，未有效推動HSE管理體系在基層落實落地，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。

9、周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，對裝置安全風(fēng)險辨識不充分，對老舊裝置風(fēng)險排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

10、盛立新，上海石化公司化工部黨委書記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不力，開展安全生產(chǎn)教育監(jiān)督不到位，落實HSE體系考核不嚴(yán)格。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

11、劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管，對管道重復(fù)泄漏問題不重視。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

12、蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風(fēng)險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。

13、陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長。對乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險辨識不足，隱患排查治理不徹底，對裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

14、王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設(shè)備科科長。未正確履行設(shè)備管理職責(zé)，對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓(xùn)，對乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理，對管道泄漏部位臨時應(yīng)急處理后未及時組織對管道進行修復(fù)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

15、周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產(chǎn)技術(shù)科科長。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風(fēng)險辨識不足，隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

16、黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力，未有效落實安全生產(chǎn)管理制度，監(jiān)督檢查不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險辨識不足，隱患排查不徹底，對多次違規(guī)實施帶壓堵漏視而不見，對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

17、范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)管理制度不到位，未吸取事故教訓(xùn)，未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實施帶壓堵漏，對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風(fēng)險識別不足。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備副主任。違反崗位職責(zé)和企業(yè)規(guī)章制度，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導(dǎo)致管道“帶病”運行直至斷裂，執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位，對管道重復(fù)泄漏問題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

19、張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責(zé)不到位，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務(wù)書，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險辨識不足，未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

20、陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務(wù)中心治安防范科副科長（主持工作）。未落實企業(yè)安全管理規(guī)定，對臨時入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位，建議給予警告處分。