不久前，上海市第十人民醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員與透析的腎病患者齊聚一堂，一群平均年齡超過70的老人過起了“110個月的生日”。醫(yī)護(hù)人員表示，110個月對于絕大部分人來說可能并沒有多少紀(jì)念的價值，然而對于這些長期透析的腎病患友來說，卻是那么特殊，恰逢醫(yī)院建院110周年，也希望能和患者共享喜悅。

今年的“最強(qiáng)腎斗士”夏阿姨在這個新生生日會上表達(dá)了對醫(yī)護(hù)們最深的感激之情，她還特別感謝了自己專屬的白衣天使——腎內(nèi)科護(hù)士吳慧嫻。吳慧嫻是一名專職的“個案管理師”，自從夏阿姨開始在上海十院腹透以來，她就一直事無巨細(xì)地記錄著夏阿姨的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，鼓勵夏阿姨燃起生活的信心，做好腹透的家庭管理，逢年過節(jié)主動電話問候，像多了個女兒一樣親。

“個案管理師”這個名詞聽上去有點(diǎn)新鮮，其實(shí)從2017年以來，“個案管理師”已經(jīng)成為上海市第十人民醫(yī)院一個頗有特色的崗位，是一群“比病人自身更關(guān)心著病人健康”的人。

緣起2015年，個案管理師在十院的土壤中生根發(fā)芽

2015年，上海市第十人民醫(yī)院秦環(huán)龍?jiān)洪L帶著護(hù)理質(zhì)控中心施雁主任去臺灣學(xué)習(xí)，首次接觸到了“個案管理”的理念，深受啟發(fā)，萌發(fā)了在醫(yī)院開展個案管理的想法。隨后，護(hù)理部朱曉萍主任帶領(lǐng)金愛萍等護(hù)士長再次來到臺灣嘉義長庚醫(yī)院深入學(xué)習(xí)個案管理模式。長庚醫(yī)院的慢病管理正是以個案管理的形式開展，有三位個案管理師對出院病人進(jìn)行長期追蹤隨訪，并進(jìn)行慢病多元化的管理。

學(xué)以致用，2016年，護(hù)理部以項(xiàng)目為抓手，以疾病為靶點(diǎn)，通過自愿申請和組織打擂臺在院內(nèi)遴選出10個優(yōu)秀的個案管理項(xiàng)目。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者的個案管理在推進(jìn)中凸顯特色，包括從零起步建立卒中病人病情、數(shù)據(jù)的操作軟件系統(tǒng)，時至今日神經(jīng)內(nèi)科長期隨訪錄入的腦卒中病人已超千人，規(guī)模越來越大。腎內(nèi)科的個案管理吸收了以往腹透患者追蹤管理的經(jīng)驗(yàn)，并逐漸規(guī)范，為每個患者建立了檔案。如今在腎內(nèi)科腹透的患者中，有記錄的上海病人數(shù)為176位，腎內(nèi)科的個案管理師也升至4人。

通過幾年經(jīng)驗(yàn)積累，2018年醫(yī)院成立了慢病管理中心，進(jìn)一步規(guī)范慢性疾病的個案管理，按照早期篩查、風(fēng)險預(yù)測、綜合干預(yù)慢病管理三部曲，整合了風(fēng)險篩查區(qū)、慢病隨訪區(qū)、風(fēng)險干預(yù)區(qū)、科普教育區(qū)、區(qū)域聯(lián)動區(qū)等5大區(qū)域，促進(jìn)慢病管理工作的中心化、一體化、科學(xué)化。通過“護(hù)理部-慢病管理中心-臨床科室”的垂直管理體系，在護(hù)理部牽頭下，覆蓋神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、胃腸內(nèi)科、甲乳科、胃腸外科、腎內(nèi)科等科室，同時制定了慢病管理中心崗位職責(zé)、慢病管理中心工作流程、風(fēng)險篩查與干預(yù)流程、慢病隨訪流程等制度，管理體系日益成熟規(guī)范。

“人to人”管理，提高了患者依從性又凸顯了服務(wù)個性化

個案管理師的工作重點(diǎn)就在于采用了“人to人”管理，每個個案管理師會對負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行長期隨訪。因此能夠全程追蹤病人出院后的情況，指導(dǎo)病人出院后的疾病管理，包括需要定期復(fù)查哪些指標(biāo)、危險因素，以及提醒后續(xù)注意事項(xiàng)，如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題，個案管理師會及時反饋給醫(yī)生。

腦卒中個案管理師王文協(xié)是十院第一個專職個案管理師，她曾遇到過一些“不聽話”的病人。67歲的陳先生腦梗后經(jīng)過正規(guī)治療，恢復(fù)情況不錯，由于住院期間被查出患有高血壓，出院時囑其需長期服用降壓藥。然而在出院3個月后，王文協(xié)打電話隨訪時溝通發(fā)現(xiàn)，陳先生已經(jīng)自行停用了降壓藥。她趕緊叮囑陳先生來個案管理師門診，測血壓發(fā)現(xiàn)已高達(dá)173/94mmHg，立刻為其聯(lián)系了醫(yī)生，進(jìn)行調(diào)整用藥，之后又詳細(xì)地給陳先生講解了腦卒中、高血壓相關(guān)知識，現(xiàn)在陳先生能自覺地定期來門診隨訪，并且遵囑規(guī)范用藥，血壓控制在了理想范圍內(nèi)。

金愛萍說，神經(jīng)內(nèi)科近三年來通過個案管理師堅(jiān)持不懈地隨訪，很多腦卒中病人自主性已很強(qiáng)，他們不再需要個案管理師千叮萬囑，就會自己定期電話預(yù)約門診來進(jìn)行隨訪了，依從性的提升不但鞏固了治療效果，也讓醫(yī)患關(guān)系變得更加和諧。

內(nèi)分泌科個案管理師陳英也表示，自從接手減重患者圍手術(shù)期管理及出院后的隨訪，由于溝通到位，患者不論是術(shù)前還是術(shù)后都非常配合醫(yī)護(hù)人員，而且她發(fā)現(xiàn)建立了患者群后，除了她發(fā)送的相關(guān)信息能夠提升患者減重教育知識的掌握，患者之間還會相互鼓勵，有相互促進(jìn)的積極作用。

除了患者依從性好了，個案管理師也深感理解了“個案管理”的理念，還在于對不同的患者進(jìn)行個性化地管理，可以讓患者病情控制得更好。

腎內(nèi)科腹透患者個案管理師吳慧嫻說，腹透管理有其特殊性，雖然患者可以自己在家里完成腹透，但對居家環(huán)境要求比較高，需要完全遵守“無菌操作”規(guī)范，而每一個患者的家庭情況、衛(wèi)生狀況差異很大，所以腹透患者的個案管理師的工作不僅僅在醫(yī)院，還需到患者的家中，對居家環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行評估及指導(dǎo)改善。除此之外，腹透患者病情的輕重不同，所需要的處理方式也不同，比如“最強(qiáng)腎斗士”夏阿姨，相對來說身體狀況較好，腹透管理得也較好，因此對她而言，每天腹透次數(shù)只需一次，且在病情沒有變化的情況下，可以由家人代勞來醫(yī)院取藥。但對于其他病情相對較重的患者而言，則每天的腹透次數(shù)就要更多一點(diǎn)，腹透用藥也更多，隨訪的頻率也需更勤。所以患者個體不同，個案管理師需要給予的管理模式與處理方式也截然不同，這樣才能有針對性地幫助每位患者達(dá)到最佳的病情控制效果。

個案管理師，讓護(hù)士的職業(yè)有了新的光彩

個案管理師不僅僅惠及了患者，也提高了擔(dān)任者的職業(yè)榮譽(yù)感和成就感。如今，十院的個案管理師隨訪門診已廣為人知，很好地架起了醫(yī)患之間的橋梁。

然而回想起最初，王文協(xié)對“個案管理師”這個身份還是有些疑慮的，總是自問換了個名頭后，自己到底能為患者帶來什么樣的幫助？她說，當(dāng)時不但患者不了解、不明白，有些甚至是不接受的；醫(yī)生們對此也是頗多質(zhì)疑，其中不乏排斥的聲音。沒有參照，更沒有經(jīng)驗(yàn)，剛開始開門診的時候，王文協(xié)忐忑不安，既擔(dān)心沒有病人來掛號就診，更擔(dān)心病人來了自己處理不了。然而幸好有了當(dāng)初下定決心、長久的堅(jiān)持，通過制定嚴(yán)密的個案管理實(shí)施方案和流程，經(jīng)過不斷的學(xué)習(xí)和鍛煉，耐心的講解、有效的溝通，整個團(tuán)隊(duì)的精誠合作，越來越多的患者對個案管理師有了了解并能接受，絕大部分患者對個案管理師的工作表示非常滿意，為出院后還有人在持續(xù)關(guān)心他們而感動，有些還會介紹自己的親友鄰居來要求加入隨訪管理；也有一些門診的病人了解了個案管理的情況后，主動要求加入隨訪管理。

腎內(nèi)科個案管理師樊晶晶也發(fā)現(xiàn)，新角色讓自己與患者建立了非常好的信任關(guān)系，就像是親人一般，患者有時會和自己聊聊“家中小孩要中考啦，孩子要結(jié)婚啦”等家長里短的瑣事。在休產(chǎn)假的時候，她所負(fù)責(zé)的患者還總是詢問她何時能回來工作。這種信任感的建立，讓她倍加感動。

除了患者滿意，科室里的醫(yī)生如今也非常認(rèn)可個案管理師。幾年來的工作效果，醫(yī)生們充分感受到通過個案管理的患者對疾病相關(guān)知識有充分了解，對自身疾病管理相對更好，就醫(yī)依從性更佳。如今醫(yī)生們也經(jīng)常會主動聯(lián)系個案管理師，希望把自己的患者納入到個案管理之中；有一些臨床研究的課題也希望個案管理師能參與協(xié)助完成。

王文協(xié)和樊晶晶都表示，成為個案管理師后，她們找到了自己職業(yè)發(fā)展方向，體會到了護(hù)士的職業(yè)價值，對自身的認(rèn)同感促使她們更堅(jiān)定地朝著個案管理師這個方向去努力，用發(fā)展的眼光審視自我，不斷學(xué)習(xí)，充實(shí)自我，完善自我，提高自身業(yè)務(wù)水平?，F(xiàn)在醫(yī)院中的個案管理師幾乎都已考取了健康管理師資質(zhì)，通過學(xué)習(xí)使自身專業(yè)性更強(qiáng)，提升了業(yè)務(wù)能力，更多新入職的年輕護(hù)士，也在以前輩們?yōu)榘駱?，提升職業(yè)動力和能力。

播下種子，繁花似錦，2020年，上海十院為加強(qiáng)專科疾病的規(guī)范與延續(xù)管理，根據(jù)過往的經(jīng)驗(yàn)和成效，正式在慢病中心下設(shè)立11個專病個案管理師，病種包括冠心病行PCI術(shù)、慢阻肺、乳腺癌、骨質(zhì)疏松、心房顫動、腦卒中、頑固性便秘、膀胱癌、惡性黑色素瘤、高尿酸血癥、結(jié)直腸癌，進(jìn)一步明確了個案管理師的職責(zé)、工作流程及獎勵細(xì)則。如今，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，結(jié)直腸癌個案管理也在如火如荼地開展，形成了以“營養(yǎng)+心理+康復(fù)”三聯(lián)康復(fù)理論為指導(dǎo)，內(nèi)外科聯(lián)動、整合貫序的一體化管理模式，對結(jié)直腸癌患者實(shí)施早期篩查、早期診斷、加速康復(fù)、全程管理的個案管理措施，取得了顯著的成效。

未來，上海十院個案管理的發(fā)展方向也更加明確，以護(hù)士為主導(dǎo)，關(guān)注患者“入院-出院-家庭-再入院”全程鏈?zhǔn)桨l(fā)展，提供全面全新的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以改善患者生活質(zhì)量和患者結(jié)局為最終目標(biāo)。讓醫(yī)療更溫暖，這家關(guān)心著你健康的醫(yī)院將更加努力。