靜安區(qū)糖尿病三二一綜合管理模式

家住靜安區(qū)南京西路街道的何阿姨是患病14年的老糖友了，前前后后跑過不少家醫(yī)院，但是糖尿病需要一直隨訪、調(diào)整用藥，每次一想到又要去大醫(yī)院排隊(duì)、掛號(hào)、等候，頭就大了，偶爾偷個(gè)懶拖一拖吧，血糖就“飆車”。真是煩不勝煩?。?br/>
聽說，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一個(gè)“糖尿病三二一”專病門診，于是何阿姨早上買好菜就順路去坐了坐。沒想到，接診的是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科鹿斌副教授。

鹿教授對(duì)她進(jìn)行了詳細(xì)問診，幫她建立了個(gè)人糖尿病治療檔案，并安排她前往靜安區(qū)中心醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。根據(jù)中心醫(yī)院反饋的何阿姨各項(xiàng)檢查結(jié)果，鹿教授為她制訂了一份個(gè)性化的治療方案；此后，靜安區(qū)中心醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)何阿姨血糖控制情況對(duì)方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整；南京西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生則進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、隨訪工作和控糖效果反饋?，F(xiàn)在呀，何阿姨的血糖指標(biāo)已經(jīng)得到了很好的控制啦！

華山醫(yī)院內(nèi)分泌科鹿斌副教授在社區(qū)醫(yī)院給患者就診

方便又快捷 大專家進(jìn)駐小社區(qū)

靜安區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里，像何阿姨這樣的糖友們可不少，他們都是靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體框架下“糖尿病三二一”綜合管理體系的受益者。

南京西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

有了“糖尿病三二一”專病門診，不僅方便快捷，更有實(shí)實(shí)在在的優(yōu)惠：在華山醫(yī)院掛一個(gè)專家門診需要提前2周預(yù)約，還不一定每次都能約上，糖尿病人需要經(jīng)常定期隨訪，如果想長(zhǎng)期血糖管理，這個(gè)時(shí)間成本可真是不少；而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號(hào)，路程近而花費(fèi)低，還能保證有充足的診病時(shí)間；常用的降糖藥在社區(qū)醫(yī)院價(jià)格也更便宜，社區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷比例還高，相當(dāng)于享受到了雙份實(shí)惠。

在市衛(wèi)計(jì)委及衛(wèi)生局的支持下，2011年底靜安區(qū)開始探索建立糖尿病區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體模式，2012年底，靜安區(qū)糖尿病三二一管理項(xiàng)目正式成立，建立了以華山醫(yī)院為主導(dǎo)，靜安區(qū)中心醫(yī)院為保障，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

“糖尿病三二一”項(xiàng)目的開展不僅把專家門診開到了老百姓家門口，更是為糖友們配備了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，提供了個(gè)性化的長(zhǎng)期慢病管理方案。在社區(qū)的糖尿病門診中，大部分病人可以完成胰島功能的評(píng)估、糖尿病并發(fā)癥的篩查、個(gè)體化治療目標(biāo)及方案的制定和調(diào)整。若血糖控制不佳、出現(xiàn)急性糖尿病并發(fā)癥、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的病人，則可通過綠色通道，盡快轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，收治入院。待血糖控制平穩(wěn)，急慢性并發(fā)癥或合并癥得到控制，則可轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨診。

手把手帶教 讓社區(qū)醫(yī)護(hù)成為一線擔(dān)當(dāng)

“三二一”項(xiàng)目說來范圍不大，但是要培養(yǎng)起一支分工明確、配合默契、專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)的慢病管理隊(duì)伍尤為重要。

華山醫(yī)院內(nèi)分泌科葉紅英教授在石門二路社區(qū)服務(wù)中心看門診

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是項(xiàng)目的基礎(chǔ)和核心，負(fù)責(zé)糖尿病病人檔案的建立、日常門診隨訪、并完成初步的生理病理及并發(fā)癥檢查，包括胰島功能、糖化血紅蛋白、尿白蛋白比肌酐及頸動(dòng)脈超聲等。

二級(jí)醫(yī)院是該項(xiàng)目的重要保障，因?yàn)殪o安區(qū)中心醫(yī)院是華山醫(yī)療集團(tuán)成員，二級(jí)醫(yī)院是該項(xiàng)目的組織保障，它負(fù)責(zé)大部分的糖尿病并發(fā)癥篩查工作，包括眼底攝片、肌電圖、震動(dòng)感覺閾值、頭顱CT及MRI等糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變及糖尿病大血管病變等的篩查，確保整體項(xiàng)目的有序推進(jìn)。三級(jí)醫(yī)院在是該項(xiàng)目的質(zhì)量控制及指導(dǎo)，主要解決一些疑難、危重患者的診斷和治療，負(fù)責(zé)一、二級(jí)醫(yī)院不能完成的并發(fā)癥及合并癥的檢查。運(yùn)作好這個(gè)模式，不僅要有專業(yè)本領(lǐng)過硬的領(lǐng)頭專家，更要有授人以漁的恒心和毅力。

4年來，華山醫(yī)院及靜安區(qū)中心醫(yī)院的內(nèi)分泌科專家組成了核心專家團(tuán)，定向?qū)右凰鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的帶教事宜。他們每周在社區(qū)開設(shè)半天帶教門診，在篩查高危人群、建立檔案、詳細(xì)問診、解讀報(bào)告和制定調(diào)整方案的過程中實(shí)時(shí)培訓(xùn)，手把手地帶教社區(qū)醫(yī)生護(hù)士。此外，每個(gè)季度專家組定期組織糖尿病專業(yè)講課和病例討論。項(xiàng)目核心組成員牽頭，組織上海市各大醫(yī)院的內(nèi)分泌科專家編寫了《社區(qū)2型糖尿病診療規(guī)范及雙向轉(zhuǎn)診》教材，為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供學(xué)習(xí)參考材料。

社區(qū)醫(yī)院還開設(shè)了每周一次的糖尿病友主題科普教育，由社區(qū)醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行講座，一對(duì)一地答疑解惑，幫助糖尿病人學(xué)習(xí)自我管理。華山醫(yī)院內(nèi)分泌科胡仁明教授牽頭制作了教育片《抗糖路上愛相伴》，由各個(gè)渠道免費(fèi)發(fā)放給患者，讓大家在快樂看劇的同時(shí)學(xué)習(xí)糖尿病的相關(guān)知識(shí)。除了主動(dòng)來社區(qū)登記建檔的糖友之外，在每年一次的糖尿病高危人群篩查活動(dòng)期間，社區(qū)醫(yī)生還會(huì)有針對(duì)性地對(duì)區(qū)域內(nèi)糖尿病高危人群進(jìn)行健康宣教和篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

建立普適模式 在全市可復(fù)制能推廣

作為社區(qū)糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任李益明教授表示，糖尿病三二一行動(dòng)是慢病管理的一個(gè)新舉措，它充分利用了三級(jí)二級(jí)醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和社區(qū)家庭醫(yī)生的健康管理優(yōu)勢(shì)，以醫(yī)防結(jié)合的形式，將患者的奔波及帶來的防治脫節(jié)成功化解，“對(duì)于一些行動(dòng)不便、血糖控制不好的患者來說，在社區(qū)就能享受到二三級(jí)醫(yī)院專家的診療服務(wù)，無疑是一種福音。”三級(jí)醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)下沉，不僅僅優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，讓一、二級(jí)醫(yī)院更好地發(fā)揮作用，讓廣大百姓受益，同時(shí)在長(zhǎng)期的慢病管理跟蹤中，也為慢病科研項(xiàng)目積累了大數(shù)據(jù)庫，為三級(jí)醫(yī)院的臨床研究提供了一片更廣闊的天地。

圖為李益明主任為糖尿病患者授課

近年來，靜安區(qū)“三二一”項(xiàng)目管理逐漸形成了分工明確、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、配合順暢的“糖尿病防治一體化綜合管理體系”，在老靜安區(qū)覆蓋的5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2型糖尿病總數(shù)已達(dá)3200余例，已完成糖尿病門診3800余次，專題培訓(xùn)300余次，培訓(xùn)社區(qū)糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員200余人。電子化檔案管理率達(dá)84.23%，并發(fā)癥篩查率為82.77%，隨訪率為65.46%?；€促泌劑、二甲雙胍、胰島素、阿司匹林的使用率分別為47.6%、30.1%、14.6%、17.5%，藥物的不合理使用率達(dá)到54.4%。調(diào)整診療方案后，經(jīng)過長(zhǎng)期的隨訪，空腹血糖達(dá)標(biāo)率提高12.4%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率提高45.0%，血壓達(dá)標(biāo)提高38.5%，血脂達(dá)標(biāo)率提高50.6%。2014-2015年在該項(xiàng)目基礎(chǔ)上，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別開展了2次糖尿病高危人群篩查，共篩查出615例糖尿病人，納入該項(xiàng)目管理中。在市衛(wèi)計(jì)委基層處的支持下，由華山醫(yī)院內(nèi)分泌科牽頭，目前已將該項(xiàng)目推廣至上海市包括嘉定、徐匯、寶山、閘北、閔行等5個(gè)區(qū)的12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，培訓(xùn)了相關(guān)基層醫(yī)護(hù)人員30余人，培訓(xùn)形式包括集中授課，實(shí)地指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)觀摩及參觀等等，得到了熱烈反響。

期待未來，類似的管理模式能夠?yàn)楦嗟纳鐓^(qū)居民帶來福音！

（看看新聞Knews記者：黃伊罕 編輯：葉蓉）