近日，安徽蕪湖一患者家屬反映蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)事件，引發(fā)廣泛關(guān)注。安徽省醫(yī)療保障局3號(hào)發(fā)布情況通報(bào)稱(chēng)，經(jīng)核查，家屬舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中，有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元。 通報(bào)稱(chēng)，今年7月，安徽省醫(yī)保局接到群眾信訪舉報(bào)件，反映蕪湖二院在其父因腦出血住院期間，通過(guò)虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬(wàn)元。目前，蕪湖市醫(yī)保局已全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。

違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元中的18.70萬(wàn)元屬于醫(yī)?；鹬Ц叮溆嗖糠质莻€(gè)人支付，違規(guī)使用醫(yī)?；鹫急瘸^(guò)85%，把國(guó)家為老百姓提供的福利，變成了醫(yī)院自己的小金庫(kù)。那么這種惡劣的騙保行為是怎么發(fā)生的呢？經(jīng)查，蕪湖市第二人民醫(yī)院使用的騙保方式包括過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。不過(guò)具體是通過(guò)什么方式騙保，通報(bào)并未明確指出，只是說(shuō)家屬舉報(bào)的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)基本屬實(shí)。

按照家屬此前舉報(bào)，有這么幾項(xiàng)比較典型：比如，在家屬不知情的情況下，涉事醫(yī)院對(duì)患者使用價(jià)格昂貴的特殊使用級(jí)抗生素，該藥并不在醫(yī)保藥品目錄中，出院結(jié)算單卻顯示按照醫(yī)保結(jié)算了15984元。

另外，《費(fèi)用明細(xì)清單》顯示患者接受運(yùn)動(dòng)療法231次，共11088元，但在《病程記錄》《護(hù)理記錄》等病例資料里，卻沒(méi)有記載與提及任何康復(fù)項(xiàng)目。

還有，醫(yī)院的發(fā)票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)10.31次，但根據(jù)《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4至6次，家屬估算此項(xiàng)治療醫(yī)院超收2到3萬(wàn)元。

此外，患者家屬還舉報(bào)醫(yī)院存在涉嫌虛構(gòu)血透監(jiān)測(cè)時(shí)間、串換藥品的行為。

隨著全民醫(yī)保制度的基本建立，醫(yī)保基金已成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)最大的支付方，醫(yī)保基金一旦被套取，損害的將是全體納稅人的權(quán)利。近年來(lái)，雖然各部門(mén)對(duì)騙取醫(yī)?；鸬男袨槌掷m(xù)嚴(yán)查嚴(yán)管，但在今年曝光的典型案件中，仍存在偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛假入庫(kù)等違法使用行為。為何套取醫(yī)?；鸬膯?wèn)題屢禁不止？衛(wèi)生政策專(zhuān)家、創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)俞衛(wèi)分析說(shuō)，很大一部分原因是由于這些醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度沒(méi)有透明化和規(guī)范化。醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度，如果其中有醫(yī)保支付的部分，應(yīng)該公開(kāi)透明，同時(shí)要接受規(guī)范的審計(jì)，作為定點(diǎn)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，有義務(wù)提供成本數(shù)據(jù)、運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。

面對(duì)逐漸隱蔽的騙保手段，在嚴(yán)查嚴(yán)管之外，國(guó)家也一直在探索醫(yī)保支付方式的改革，希望從制度上將漏洞徹底堵住。比如，改變收費(fèi)模式。多年以來(lái)，國(guó)內(nèi)主要實(shí)行的醫(yī)保支付模式為按項(xiàng)目付費(fèi)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是醫(yī)?；饘?duì)于不同項(xiàng)目進(jìn)行一定比例的支付。這種支付模式相對(duì)簡(jiǎn)單，但弊端是相關(guān)利益方會(huì)通過(guò)虛構(gòu)、增開(kāi)項(xiàng)目等形式套取醫(yī)保資金支付。因此，近年來(lái)又興起了DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）和DRP（按病種分值付費(fèi)）模式。2021年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，從2022年到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

DRG/DRP是否能夠有效避免類(lèi)似騙保情況？俞衛(wèi)分析說(shuō)，DRG/DIP支付方式給大數(shù)據(jù)的管理提供了一個(gè)很好的工具。如果醫(yī)院想要套取醫(yī)保，會(huì)同時(shí)在很多案例上動(dòng)手腳，DRG/DIP模式可以監(jiān)測(cè)到該醫(yī)院里某個(gè)病種的嚴(yán)重程度出現(xiàn)普遍上升，從而判斷出該醫(yī)院的醫(yī)保支付出現(xiàn)了異常。此外，每個(gè)病種在當(dāng)?shù)囟加挟?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況劃分的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)線，若超出部分就得醫(yī)院自己承擔(dān)，也就形成了虧損，而贏利點(diǎn)來(lái)源于病例實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，即高效醫(yī)療低于成本先的結(jié)余回流獎(jiǎng)勵(lì)。這樣，試圖從支付上避免醫(yī)院方虛構(gòu)項(xiàng)目、或是不必要的增加治療項(xiàng)目，而其目的在于倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。

俞衛(wèi)同時(shí)提醒，DRG/DIP模式下，病種的定價(jià)要相對(duì)合理，即定價(jià)要和現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用耗材、藥品等相匹配。如果定價(jià)不合理，就會(huì)導(dǎo)致某些醫(yī)院運(yùn)營(yíng)困難，在此情況下，醫(yī)院就會(huì)想方設(shè)法來(lái)增加收入，不排除會(huì)通過(guò)另外的方式打醫(yī)?；鸬闹饕狻?br/>

醫(yī)?；鹗瞧胀癖姷目床″X(qián)、“救命錢(qián)”，給醫(yī)保基金扎牢防護(hù)網(wǎng)，需要制度建設(shè)持續(xù)發(fā)力，讓其無(wú)縫可鉆，也應(yīng)該加大懲處力度，讓以身試法者付出沉重代價(jià)。

（看看新聞Knews編輯：李榮康 游瑋 陳昱卉）