上海大學在讀女大學生小羅（化名）不幸罹患“系統性紅斑狼瘡”，還好，學校為她在太平養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司（下稱太平公司）投保了住院團體醫(yī)療保險、住院津貼團體醫(yī)療保險等險種?？墒?，當小羅向保險公司申請理賠時，卻遭到拒絕。

今天（6月25日）下午，上海市浦東新區(qū)人民法院殷勇院長擔任審判長，公開開庭審理了這起人身保險合同糾紛案件。來自浦東新區(qū)的人大代表、政協委員和學校教師、學生50余人旁聽庭審。最終，本案由法院當庭成功調解。

案情回顧：女大學生患紅斑狼瘡 向保險公司理賠遭拒

小羅是上海人，5年前考入上海大學，并在該校就讀至今。小羅入學后，上海大學即為其在太平公司投保了住院團體醫(yī)療保險、住院津貼團體醫(yī)療保險等險種，保險期間持續(xù)至今。2017年4月6日，小羅因身體不適住院治療，被確診為“系統性紅斑狼瘡”，2017年4月25日出院，此后又多次入院治療。按照保險條款的約定，太平公司應當全額理賠小羅支出的醫(yī)療費自負部分及住院津貼共24598.88元。2017年7月，小羅向太平公司申請理賠，但遭到拒絕。
太平公司認為，小羅雖然是2017年4月被確診患有系統性紅斑狼瘡、狼瘡性胃腸道損害等，但據病史記錄記載，小羅已“反復上腹痛伴嘔吐10年”，而這是狼瘡性胃腸道損害的典型癥狀?？梢姡×_投保前已患有紅斑狼瘡或已出現癥狀，屬“帶病投保”，符合保險合同約定的免責情形，被告依約不負理賠責任。

庭審現場：法官歸納爭議焦點  雙方展開激辯

合議庭認為，本案的爭議焦點是，被告能否援引其所稱免責條款，拒絕承擔給付保險金的責任？

被告提出，系爭保險條款第五條“責任免除”約定：因被保險人在投保前已罹患的疾病或已出現的癥狀，造成其住院或醫(yī)療費用支出的，保險人不負給付保險金責任。被告辯稱，原告的情形符合該條款約定的免責范圍，被告可以不予賠付。

首先，該條款本身約定不明確，導致雙方就其理解產生分歧。被告認為，只要原告出現上腹痛、嘔吐等癥狀，即便未確診為系統性紅斑狼瘡，也屬“帶病投?！?，屬于免責范圍。原告則主張，僅在被保險人于投保前出現因系統性紅斑狼瘡導致的上腹痛、嘔吐癥狀時，才適用該條款。而且法院在質證中查明，2008年6月至2017年3月，原告曾因上腹痛、嘔吐多次至其他醫(yī)院就診，但診斷結論均為胃腸炎或考慮胃腸疾病可能性大。根據法律規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于條款提供方即被告的解釋。

其次，保險條款雖然約定免責條款，但存在適用前提：即被告在訂立保險合同時已就相關疾病或癥狀向投保人進行了明確詢問。原告認為，本案中，投保人上海大學在為原告投保2016年度團體人身保險時，被告投保單詢問內容包括“系統性紅斑狼瘡”，但未問及其他胃腸道疾病或癥狀。對此，投保人上海大學已作如實回答。在此情況下，如允許被告援用免責條款，對所有未經詢問的其他投保前所患疾病或癥狀一概免責，無疑將使保險人逃避其依法應承擔的義務，也與誠實信用原則相悖。

法庭辯論結束后，原被告雙方均表示愿意在法庭主持下進行調解，并自愿達成調解協議：被告支付原告保險金24598.88元，訴訟費由被告承擔。

法官說法

本案一審調解結案后，殷勇院長以審判長身份，就案件審理中發(fā)現的相關問題，向原被告雙方作進一步釋明。

殷勇院長指出，本案原告是一位年輕的女大學生，不幸罹患重病，法官對其處境深表同情。投保人上海大學已為原告購買了團體人身險，在投保過程中也已本著誠信原則履行了如實告知義務。現在原告起訴要求被告賠付確診之后支出的醫(yī)療費用及住院津貼，合議庭認為，原告的訴請合法、合情、合理。
當前，隨著保險業(yè)的發(fā)展和大眾保險意識的增強，越來越多的學校為在校學生購買團體人身保險。而在司法實踐中，校園團體險的投保和理賠均存在一些問題，容易引發(fā)糾紛訴訟。本案就是其中比較典型的案例。

殷勇院長指出，本案爭議的核心是一對互相關聯的法定權利義務：保險人的詢問權利、以及投保人的如實告知義務。它們的法律依據都是保險法第十六條第一款。我國保險立法采取的是詢問告知主義，也就是說，投保人沒有主動告知的義務，告知的范圍僅以保險公司詢問的事項為限，保險公司沒有詢問的，投保人無需告知。這一權利義務配置模式是法律直接設定的，不能通過合同約定免責條款的形式加以免除。盡管本案是團體險，批量締約，手續(xù)簡化，詢問的內容也相對簡單，但保險人承擔的法定責任并不因此減少。

當然，投保人也有如實告知的義務。殷勇院長提醒，相對于個人險來說，校園團體險的如實告知具有一定的特殊性。根據法律規(guī)定，學校告知的范圍不僅包括自身已知或應知的事項，還應包括被保險人（學生）知道或應當知道的事項。換句話說，如果學校因為對學生狀況的不了解，而在投保時對保險公司的詢問作出了不實陳述，那么在發(fā)生保險事故后，學生很有可能無法得到理賠。

（看看新聞Knews記者：吳海平 實習編輯：王文頔）